考 生 健 康 申 报 表

　　根据《中华人民共和国国境卫生检疫法》有关规定，为了您和他人的健康，请如实逐项填报，如有隐瞒或虚假填报，将依据有关法律追究相关责任。
　　姓 名： 性别： ○ 男 ○ 女
　　出生年月日： 年 月 日
　　身份证号码：
　　准考证号码：
　　1、请列出在过去7日内，您到过的国家、地区或城市：
　　2、在过去7日内，您是否与流感或流感样症状的患者有过密切接触？
　　○ 否○ 是
　　3、如有以下症状，请在症状前加 √
　　○ 发烧○ 咳嗽○ 喉咙痛
　　○ 肌肉或关节疼痛○ 鼻塞○ 头痛
　　○ 呼吸困难○ 呕吐○ 流鼻涕
　　○ 腹泻○ 乏力○ 其他
　　联系方式：
　　本人联系电话(移动）： 固定电话：
　　亲友联系电话(移动）： 固定电话：
　　电 子 邮 箱 地 址：
　　我已阅知本申报表所列事项，并保证以上申报内容正确属实。
　　日期： 年 月 日考生签名：
　　体温异常（检测人员填写） ℃检测人员签名：

责任编辑：张瑶