2005年12月5日
术 后 小 结
于今日患儿在全麻下行鼻咽部包块摘除术，术中作软腭正中切口，鼻咽包块，见其大小约3X3X2CM3，色淡红，略呈现分叶状，以食指探查发现包块来自鼻咽顶后壁，与后鼻孔无粘连，包块质中等，易碎，以息肉钳分次切除包块，出血稍多，吸尽积血，以盐水纱布填塞止血，5分钟后取出纱布，仔细清理包块残余组织，再以盐水纱布填塞止血5分钟，取出纱布后，检查见鼻咽部各壁光滑，包块组织无残留，咽鼓管咽口未被破坏，鼻咽部创面以油纱布包裹的碘仿纱条填塞止血，双鼻腔分别填塞三根油纱条以止血，软腭切口以1号丝线间断缝合，术毕。术中麻醉满意，手术顺利，出血约100ML，术后患儿安返病房。术中切除组织送冰冻。高度怀疑为恶性淋巴瘤，术后防出血，抗感染，对症，支持等治疗，注意保持口腔卫生，观察术区出血情况及患儿呼吸情况。
张医生
术 后 病 程 记 录
2005年12月6日
查 房 记 录
术后第一天，患儿病情稳定，精神较差，诉咽部轻度疼痛，无寒热。吐血，鼻衄及呼吸困难，饮食差，大小便无异常，查体：双鼻及鼻咽部油纱条填塞好，局部无渗血，软腭切口闭合好，局部轻度充血，水肿，无异常分泌物，余未见异常，了解病人情况后，指示注意保持口腔卫生，，观察术区出血情况及患儿呼吸情况，防出血，感染，遵嘱，继续抗感染，对症治疗。
张医生
2005年12月7日
术后第二天，患儿病情稳定，精神稍差，诉咽部轻度疼痛，无寒热。吐血，鼻衄及呼吸困难，饮食仍差，大小便无异常，查体：双鼻及鼻咽部油纱条填塞好，局部无渗血，软腭切口闭合好，局部轻度充血，水肿消退，无异常分泌物，余未见异常，了解病人情况后，嘱咐患儿尽量多进食，以改善营养，促进术区愈合，同时指示注意保持口腔卫生，，观察术区出血情况及患儿呼吸情况，防出血，感染，遵嘱，继续抗感染，对症治疗。
张医生
2005年12月8日
术后第三天，患儿病情稳定，精神仍较差，诉咽部轻度疼痛，无寒热。吐血，鼻衄及呼吸困难，饮食差，大小便无异常，查体：双鼻及鼻咽部油纱条填塞好，局部无渗血，软腭切口闭合好，局部无充血，水肿，无异常分泌物，余未见异常，嘱咐患儿多进食，以改善营养，促进术区愈合，今日复查血尿常规及肾功，继续抗感染，止血，对症治疗。
张医生
2005年12月10日
患儿一般情况略有好转，病情稳定，精神仍差，诉咽部疼痛轻，无寒热。吐血，鼻衄及呼吸困难，饮食差，大小便无异常，查体：双鼻及鼻咽部油纱条填塞好，局部无渗血，软腭切口闭合好，无异常分泌物，余未见异常，认为患儿手术后四天无出血表现，术中鼻咽部包块摘除彻底，继发出血的可能性不大，鼻腔及鼻咽部填塞物可取出，遂亲自给患儿取出鼻腔及鼻咽部填塞物，局部无出血，继续抗菌消炎，止血治疗，并给予支持治疗。
张医生
2005年12月12日
患儿一般情况明显好转，精神较好，咽部疼痛消失，无寒热。吐血及鼻衄，饮食改善，大小便无异常，查体：双鼻通气好，鼻腔内无积血，软腭切口基本愈合，余未见异常，停一级护理改为三级护理，停止血药，继续抗菌消炎及支持治疗。
张医生
2005年12月14日
患儿一般情况良好，精神较好，咽部无疼痛，饮食好，大小便无异常，查体：双鼻通气好，鼻腔内无积血，软腭切口已愈合，余未见异常，给予拆线，指示予以出院，遵嘱。
张医生
2005年12月15日
出 院 小 结
患者张三，男，7岁
入院日期 2005年12月1日 第1次入院
出院日期 2005年12月15日 住院14天
入院诊断：
鼻咽部新生物？：1、鼻咽纤维血管瘤？ 2、增殖体肥大？
出院诊断：
鼻咽部恶性淋巴瘤（T细胞型）
诊治经过：患者因"双侧鼻阻伴张口呼吸4月"入院，入院后明确手术指征，积极完成术前检查，未发现手术禁忌，给予在全麻下行鼻咽部包块摘除术，术后抗感染，止血，支持及对症等治疗，病情恢复好，术区已愈合，故予明日出院，病理诊断：鼻咽部恶性淋巴瘤。出院时情况：一般情况良好，精神好，饮食佳，大小便无异常，鼻腔通气好，夜眠佳，无打鼾，张口呼吸有改善。
出院医嘱：1、出院带药：
2、注意保持口腔卫生，出院后一周内进食流质及软食
3、不要受凉感冒，避免刺激，辛辣食物
4、尽早进行术后放化疗
5、门诊随访
张医生
责任编辑：虫虫
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