2005年12月2日
查房记录
患儿病情稳定，症状同前，术前常规检查回报无明显异常，听取病史汇报，查看病人，并检阅病历，分析该患儿有以下特点：1、7岁男性。2、慢性病程，3、主要表现为鼻阻，张口呼吸，打鼾，无寒热。疼痛及鼻衄，4、查体：鼻前庭皮肤无红肿，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔无充血，双侧中鼻甲轻度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未见脓性分泌物，各鼻窦体表投影区无压痛。余无异常。5、门诊鼻咽喉镜检查 ：双侧鼻腔后端见新生物充填。根据以上几个特点，诊断尚不明确，鼻咽纤维血管瘤的可能性较大，有手术指征，指示积极完成术前准备，采取手术治疗。遵嘱。
张医生
2005年12月3日
查 房 记 录
患儿病情稳定，一般情况好，鼻咽部CT检查发现新生物较大，占据整个鼻咽部，并向周围呈膨胀性生长，向主任汇报后，他认为，从CT检查看，鼻咽纤维血管瘤的可能性仍较大，手术按鼻咽纤维血管瘤进行准备。指示尽快手术，术前备血1000ML，遵嘱。
张医生
2005年12月4日
术 前 小 结
姓名：张三 年龄：7岁
术前诊断：鼻咽部新生物：1、鼻咽纤维血管瘤？2、增殖体肥大？
诊断依据：1、慢性病程，2、主要表现为鼻阻，张口呼吸，打鼾，无寒热。疼痛及鼻衄，3、查体：鼻前庭皮肤无红肿，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔无充血，双侧中鼻甲轻度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未见脓性分泌物，各鼻窦体表投影区无压痛。余无异常。4、门诊鼻咽喉镜检查 ：双侧鼻腔后端见新生物充填。
手术适应症及禁忌症：患儿鼻咽部新生物的诊断明确，鼻阻明显，有手术适应症，各项术前检查未发现明显禁忌症。
术前准备：术前检查三大常规，肝功，肾功，乙肝三对，心电图，胸片，青霉素皮试（-），普鲁上学因皮（-），备皮，术晨禁食禁水。
手术计划
1、 行手术日期
2、 手术者
3、 拟行术式：鼻咽部新生物摘除术
4、 拟用麻醉
5、 其它：术中注意事项：操作仔细、准确，注意止血，勿损伤耳咽管咽口等结构，术后注意事项及处理：抗感染及止血，对症处理。
张医生
手 术 记 录
姓名：张三 科别：耳鼻喉 床号：16 年龄：7岁
手术日期：2005年12月5日
手术前诊断：鼻咽部新生物：1、鼻咽纤维血管瘤？2、增殖体肥大？
手术后诊断：鼻咽部恶性淋巴瘤
手术名称：鼻咽部恶性淋巴瘤切除
施手术者：张医生 助手：王医生
麻醉方式：气管插管全麻
施行麻醉者：刘医生
手术经过：
手术程序：经口咽插管全麻成功后，患者仰卧位，肩下垫枕，头略后仰，常规消毒铺巾口腔用红汞消毒后，上开口器，用小圆刀自硬 腭后缘至悬雍垂根部作软腭正中切口，全至切开软腭，暴露鼻咽包块，见其大小约3X3X2CM3，色淡红，略呈现分叶状，以食指探查发现包块来自鼻咽顶后壁，与后鼻孔无粘连，包块质中等，易碎，以息肉钳分次切除包块，出血稍多，吸尽积血，以盐水纱布填塞止血，5分钟后取出纱布，仔细清理包块残余组织，再以盐水纱布填塞止血5分钟，取出纱布后，检查见鼻咽部各壁光滑，包块组织无残留，咽鼓管咽口未被破坏，鼻咽部创面以油纱布包裹的碘仿纱条填塞止血，双鼻腔分别填塞三根油纱条以止血，软腭切口以1号丝线间断缝合，术毕，术中麻醉满意，手术顺利，出血约100ML，术后患儿安返病房。
术中切除组织送冰冻。高度怀疑为恶性淋巴瘤
送检标本：切除之鼻咽包块组织。
张医生
责任编辑：虫虫
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