入 院 记 录
| 姓名 | 张三 | 工 作 单 位 | 无 |
| 性别 | 男 | 职 别 | 无 |
| 年龄 | 7岁 | 入 院 日 期 | 2005年12月1日 |
| 婚否 | 未婚 | 病史采取日期 | 2005年12月1日 |
| 籍贯 | 汉中市 | 病史记录日期 | 2005年12月1日 |
| 民族 | 汉族 | 病史陈述者 | 患者本人（可靠） |
主诉：双侧鼻阻伴张口呼吸4月
现病史：4月前患儿无明显原因出现双侧鼻腔阻塞，呈持续性，不完全性，夜晚加重，夜眠张口呼吸，打鼾，无憋气，呼吸困难，无脓涕，鼻衄，无头痛，恶心呕吐，无畏寒、发热，曾来我院门诊。作"鼻咽喉镜检查 "发现"双鼻后端新生物"，未予治疗，鼻阻逐渐加重，转变为持续性、完全性阻塞，今日来我院，门诊以"增殖体肥大"收入耳鼻喉科，患病以来，患儿一般情况好，精神好食欲佳，大小便无异常。
既往史：平素体健，否认有"肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾"等传染病史，无重大手术及外伤史，否认有食物、药物过敏史，无输血及代血制品史，按计划预防接种。各系统回顾无特殊。
个人史：出生原籍，未到外地久居，否认有"疫水、疫区"接触史。无不良习惯……
家族史：父母健在，否认有明确家族性传染病及遗传病史
体 格 检 查
体温 36.80C 脉搏 86次/ min 呼吸 22次/ min 血压 15/8KPa
发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无皮疹，溃疡，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落，温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷眼睑无水肿，无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿无黄染，瞳孔等圆大，约0.3厘米，对光反射正常。耳、鼻、咽、喉见专科检查。口唇红润，舌苔正常，无偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（-），甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，三凹征明显，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，触诊左侧语颤减弱，无胸膜磨擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为正常清音，双肺可闻及较多痰鸣音及喘鸣音，左侧呼吸音降低，有少许湿罗音，无胸膜磨擦音。心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率86次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征（-），双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如。四肢腱反射正常，巴彬斯基征阴性，霍夫曼征阴性。
专科检查：
耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，外耳道无异常分泌物，鼓膜正常，未见充血，乳突区无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔无充血，双侧中鼻甲轻度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未见脓性分泌物，各鼻窦体表投影区无压痛。
咽：咽部无充血，双侧扁桃体不大，表面光滑，未见脓性分泌物粘附，悬雍垂居中，咽反射灵敏。
咽：咽部无充血，双侧扁桃体轻度增大，悬雍垂居中，咽后壁有少量滤泡增生，咽反射灵敏。鼻咽镜检查不配合。
喉：间接镜下见：会厌无充血、肿大，抬举良好，梨状窝无积液，双侧声带无充血，表面光滑，双侧声带活动度好，声门闭合好。
实验室及特殊检查
门诊鼻咽喉镜检查 ：双侧鼻腔后端见新生物充填
最后诊断： 初步诊断：
鼻咽部恶性淋巴瘤（T细胞型） 鼻咽部新生物
1、鼻咽纤维血管瘤？
2、增殖体肥大？
张医生
病 程 记 录
2005年12月1日
患者张三，男性，7岁，因"双侧鼻阻伴张口呼吸4月"于2005年12月1日收入耳鼻喉科。
病历特点：
1、7岁男性
2、慢性病程
3、主要表现为鼻阻，张口呼吸，打鼾，无寒热。疼痛及鼻衄
4、查体：鼻前庭皮肤无红肿，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔无充血，双侧中鼻甲轻度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未见脓性分泌物，各鼻窦体表投影区无压痛。余无异常
检验及其它检查结果：门诊鼻咽喉镜检查 ：双侧鼻腔后端见新生物充填
诊断分析：1、7岁男性。2、慢性病程。3、主要表现为鼻阻，张口呼吸，打鼾，无寒热。疼痛及鼻衄。4、查体：鼻前庭皮肤无红肿，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔无充血，双侧中鼻甲轻度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未见脓性分泌物，各鼻窦体表投影区无压痛。余无异常。5、门诊鼻咽喉镜检查 ：双侧鼻腔后端见新生物充填
初步诊断：
鼻咽部新生物：
1、 鼻咽纤维血管瘤？
2、增殖体肥大？
诊疗计划：1、完善血、尿、便三大常规、肝功、肾功、乙肝三对半检查
2、心电图、胸片检查
3、 择期手术
张医生
责任编辑：虫虫
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