2006申论热点之医疗卫生事业改革材料分析
"只是制度设计问题"
记者 王俊秀
记者（以下简称"记"）：有人说中国医改走入死胡同。您如何看？葛延风（国务院发展研究中心社会发展研究部副部长，以上研究报告主笔人。以下简称"葛"）：现在的医疗卫生改革走入困局，根源在于它的基本方向有问题，不能走市场化的道路。基于医疗卫生事业的特殊性，无论是基本保障目标选择还是医疗卫生的干预重点选择，靠市场都无法自发实现合理选择，必须强化政府职能。政府的责任应主要体现在两个方面：一是强化政府的筹资和分配功能；二是全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。记：为什么中国医疗卫生体制改革不能走市场化道路？葛：如果这种倾向得不到有效遏制，后果将不堪设想。因为只要医疗服务机构走向全面市场化，医疗卫生服务体系的布局及服务目标偏离问题就不可避免；竞争无法保证医疗服务价格降低，也早已被各国的实践所证明。在此前提下，政府补贴需方和购买服务不仅无法保证医疗卫生服务体系的健康发展，也减轻不了政府的财务负担。另外，市场化违背了医疗卫生事业发展的基本规律。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的，也是个人力量所无法左右的。因此，必须而且只能由政府来发挥主导作用。否则就一定要出问题。记：报告提出的新制度设计，能对中国医改是对症下药吗？葛：对此我们很有信心。作一个简单的逻辑推理：在计划经济时期，尽管当时的经济发展水平很低，但通过合理的制度建设，就已经基本上解决了绝大部分城乡居民的卫生防疫和基本医疗保障问题。改革开放以来，中国的经济实力已经增长了10倍以上，承担全体公民的基本医疗保障，在筹资能力上不应当有问题。从宏观数据来看，目前中国卫生费用总支出占国内生产总值的比重已经超过5％，这种投入水平在发展中国家位居前列。按照这种投入水平，解决所有居民的基本健康保障是没有任何问题的。改革的实质是要进行筹资方式、分配方式和资源运用方式上的调整。说到底，这只是一个政治决策和制度设计问题。
来源：《中国青年报》
三大"药方"治医改病症
记者 王俊秀
"改革开放以来，中国的医疗卫生体制改革取得了一些进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的。"国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告《中国医疗卫生体制改革》，在对中国医疗卫生体制改革全面反思的基础上，对今后的改革提出了一个新设想。症结：医疗保障成"富人的俱乐部"，服务公平性下降药方：打破城乡、所有制等界限，建立覆盖全民的、一体化的体制[]上述报告指出，当前的医疗卫生服务出现两极分化，公平性大大降低。有数据证实：2000年，世界卫生组织在对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国位居第188位，在191个成员国中排倒数第4位。有数据还显示，每年有接近50％的人应该到门诊看并30％的人应该住院，但他们却因各种原因得不到救治。一直以来，中国的医疗卫生体制建设是按城乡、所有制、就业状态来分别组织实施的。专家认为，这种制度建设方式有失公平，其具体表现就是现行医疗保险制度覆盖面太校目前在城镇地区，医疗保障（保险）制度所覆盖的人群大约有1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有全部人口的10％左右。城镇医保的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、城镇非就业人口、非公有制部门的从业人员，以及以农民工为代表的流动人员排斥在外。农村医保由于采取自愿参加的原则，事实上只有农村中相对富裕的群体才能参加。而最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，却因为缺乏缴费能力而无法参加医保。有人形象地称，现在的医疗保障是"富人的俱乐部"。课题组专家石光、贡森说，印度的公共投入只占卫生总费用的17．9％，但按照世界卫生组织的评估排位，其公平性在全球居第43位。"这主要是由于印度政府将有限的政府投入公平地补给最需要医疗服务的需方，而中国政府的卫生补贴和社会保障的主要受益人是高收入群体。"对此，专家组认为，在未来改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。"这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突。更为重要的是，通过城乡一体化的医疗卫生体制建设，可以真正增进对农民权益的保护。症结：城乡医院两极分化，效率低下药方：将医疗卫生服务分为三个层次，实行不同的保障方式"如今，为什么经济底子厚了、花钱多了，但卫生状况改善不大，甚至不如从前了？"很多老百姓发出这样的疑问。报告指出，这是因为医院商业化运作以后，由于优胜劣汰，导致大医院的技术水平、设备条件越来越高，而初级机构，尤其是农村乡镇医院、城市社区医院等逐步萎缩，很多甚至到了无法生存的地步。更糟糕的是，政府卫生投入也越来越向大医院倾斜，加剧了这种分化的程度。目前，全国80％的医疗资源集中在大城市，其中30％又集中在大医院。所以在看病时，人们都往大医院跑，农村人就往城市跑。最后的结果就是大医院人满为患，小医院门可罗雀。卫生部有关负责人透露，现在全国县级以下公共卫生机构只有1／3能够维持正常运转，另外1／3正在瓦解的边缘，还有1／3已经瘫痪了。据卫生部统计，2000年中国卫生费用中，农村卫生费用占22．5％，城镇卫生费用占77．5％，这就是说，占全国人口三分之二的农村居民所花费的医疗费用，不到城市居民的三分之一。现在，有关改革政策的基本导向是"抓大放小"。专家认为，这种思路存在重大缺陷。要想解决老百姓看病难的问题，需要优先发展和确保的是初级医疗卫生服务机构，而不是那些三级以上的大型综合医院。从这个意义上讲，可能"抓小放大"比"抓大放小"更为合理。新的改革框架将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。公共卫生服务包括计划免疫、传染病控制、妇幼保舰职业卫生、环境卫生和健康教育等，应由政府向全体社会成员免费提供。在基本医疗方面，以政府投入为主，针对绝大部分的常见并多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其间所发生的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，自付部分可进行减免。对于基本医疗服务包以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的"互保"。政府提供税收减免等优惠政策，鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。症结："小病拖，大病扛"，医疗费用居高不下药方：打破"医药合谋"，全面推进医药分开据《成都晚报》报道，4月19日晚，四川金堂县农民付利松，因为得了绝症无钱医治，在家用炸药将自己炸死。"小病拖，大病扛，重病等着见阎王"，这是很多没有医疗保障的困难者的真实写照。据国家卫生服务调查显示，农村37％应就诊病人没有就诊，65％应住院病人没有住院。而农村应住院而未住院者中，1993年有58．8％的人是出于经济困难，1998年，这个比率增加到65．25％。1998年调查显示，农村的因病致贫率达到21．61％，贫困地区甚至达到50％以上。报告还指出，医疗费用增长过快的主要原因是药品滥用及药品价格失控。目前中国的药品销售主要是通过医生的处方，在医院的药房实现的。由于医院普遍推行分配制度、技术承包责任制等改革措施，医生个人的收入与医疗服务收入紧密挂钩，形成医生"开大处方、多做检查"的激励机制。最普遍的是"医药合谋"，靠向患者出售药品特别是贵重药品牟利。与一般消费品不同，消费者在药品消费方面缺乏足够的选择能力，无法摆脱对医生的依赖，因此常常被迫花了很多冤枉钱。"但现在的改革措施在控制费用增长方面，所采用的手段基本上只针对患者，因此基本不起什么作用。要想保证合理用药和药品价格的合理性，规范医院和医生的行为是关键。"葛延风说。按照新的制度设计，将彻底实行医药分开。政府工作的重点应主要集中于非基本医疗领域，特别是营利性医疗服务机构。主要的调控手段一是在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例，全面推行医药分开，二是辅之以严格的价格监管和相应的惩戒手段，最大限度地控制医药合谋问题。
来源：《中国青年报》
国务院研究机构最新报告说:"中国医改不成功"
本报北京7月28日电（记者王俊秀）"目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。"今天，国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风接受本报记者独家专访时说。由他担任课题组负责人的最新医改研究报告于近日发布，报告对中国医疗卫生体制改革进行了总体性评价和反思，并提出了医疗改革的新框架。2003年年初，国务院发展研究中心社会发展研究部与世界卫生组织合作，确定了"中国医疗卫生体制改革"的课题研究。课题组由国务院发展研究中心、卫生部卫生经济研究所、北京市疾病控制中心、北京大学公共卫生学院以及劳动和社会保障部等单位的专家学者组成。报告指出，当前的一些改革思路和做法，都存在很大问题，其消极后果主要表现为，医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。报告还说，现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。此外，城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。中国医疗卫生体制期待变革。
来源：《中国青年报》
卫生总费用政府仅负担四成
根据卫生部刚刚公布的"2005年中国卫生统计提要"的数据，我国的卫生总费用从1980年的143.2亿元急速上涨到2003年的6623.3亿元，但在这飞涨的卫生费用构成中，政府卫生支出从36.2％下降至17.2％，社会卫生支出从42.6％下降至27.3％，个人卫生支出却从21.2％剧增至55.5％，甚至在2001年一度达到60.0％。香港中文大学政治与公共行政系教授王绍光研究发现，2000年，发达国家的政府负担了卫生总费用的73％，转型国家的政府负担了70％，最不发达国家的政府负担了59.3％，其他发展中国家的政府负担了57.2％，中国只负担了39.4％。
课题组的研究指出："中国的卫生系统的公共投入不足是事实，但是，我们认为，中国卫生效率和公平问题根源主要不在于缺少公共资金，而在于缺少社会公正的价值观和有效的政府管理。"
公平性在下降：不怕穷就怕病
课题组认为公平性差有三大表现：一是筹资公平性；二是城乡社会医疗保障的覆盖人口只占少数且范围不断缩小；三是卫生服务利用的公平性。
一是筹资公平性。卫生事业费主要出自地方财政而非中央财政，因此与地方政府的财政实力高度相关，筹资公平性的问题由此而生。例如，2001年全国卫生事业费总额为546亿元，其中中央部分只有35.43亿元，占总额的6.5％，其余510多亿元来自各省地方财政。故而，1998年，各省人均卫生事业费最高的上海达到90元，最低的河南只有8.5元，两者相差十倍之多。
二是城乡社会医疗保障的覆盖人口只占少数且范围不断缩校"第三次国家卫生服务调查主要结果"称：城市享有城镇职工基本医疗保险的人口比例为30.2％、公费医疗为4.0％、劳保医疗为4.6％、购买商业医疗保险的占5.6％，没有任何医疗保险的占44.8％；农村参加合作医疗的人口比例为9.5％、各种社会医疗保险占3.1％、购买商业医疗保险占8.3％、没有任何医疗保险占79.1％。换言之，近八成农村人口和近五成城市人口──亦即全国近3／4的人口在遭遇疾病风险的时候无法得到政府的扶助。
三是城乡不同人群之间卫生服务利用的差异也在扩大。从患者未就诊的比例来看，从1993年到2003年，城乡居民未就诊率、未住院率呈逐步上升的趋势，收入越低的组，未就诊比例越高，未就诊增加的幅度越高。也就是说，无论是在城市，还是在农村，都存在着一个规模日益扩大的群体，他们陷入了生不起并看不起病的境地。如果把他们放在今日医疗水平日趋先进的大背景下考察，或许我们才能真正体会"小病扛、大病拖"、"不怕穷、就怕病"的心酸。
效率下降 ：牺牲公平未换回高效
课题组认为，牺牲公平并未换来高效率。效率低下的原因有二，一是资源浪费，二是资源没有用于成本效益好的项目或干预措施上。
资源浪费：卫生统计表明，虽然中国人口还在增长，但医疗机构的门诊量却在下降。2003年全国医院和卫生院门诊总量为20.96亿人次，比1993年减少了1.09亿人次。但同期城乡居民的两周患病率却从千分之140.1提高到千分之143.0。这就说明，并非健康改善减少了城乡居民对医疗服务的需求。病床使用率也出现明显下降，平均住院日增多。
资源未有效利用： "越来越多的卫生资源用于购买费用昂贵的城市医院服务，用于购买低廉社区医疗服务的经费很少；同时，也挤占了用于购买成本效益较优的公共卫生服务的经费。"
失约："2000年人人享有卫生保健"
"2000年人人享有卫生保健"是中国政府在20世纪80年代后期做出的战略规划，并为之拟订了实施策略。政府将其作为2000年建设小康社会的目标，纳入了国家社会经济发展规划。2000年，中国提前实现了GDP翻两番的"总体小康"目标，但贫困县"安全饮用水"普及率达到60％、集资医疗保障覆盖率达到50％以上、婴儿死亡率每5年递减20％、孕产妇死亡率每5年递减30％等，"2000年人人享有卫生保健"的最低限标准却均未完成。083428725
从宏观数据来看，目前中国卫生费用总支出占国内生产总值的比重已经超过5％，这种投入水平在发展中国家位居前列。按照这种投入水平，解决所有居民的基本健康保障是没有任何问题的。改革的实质是要进行筹资方式、分配方式和资源运用方式上的调整。说到底，这只是一个政治决策和制度设计问题。
三大"药方"治医改病症
症结：医疗保障成"富人的俱乐部"，服务公平性下降
药方：打破城乡、所有制等界限，建立覆盖全民的、一体化的体制
专家：在未来改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。"这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突。更为重要的是，通过城乡一体化的医疗卫生体制建设，可以真正增进对农民权益的保护。
症结：城乡医院两极分化，效率低下
药方：将医疗卫生服务分为三个层次，实行不同的保障方式
专家：新的改革框架将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。公共卫生服务包括计划免疫、传染病控制、妇幼保舰职业卫生、环境卫生和健康教育等，应由政府向全体社会成员免费提供。
症结："小病拖，大病扛"，医疗费用居高不下
药方：打破"医药合谋"，全面推进医药分开
按照新的制度设计，将彻底实行医药分开。政府工作的重点应主要集中于非基本医疗领域，特别是营利性医疗服务机构。主要的调控手段一是在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例，全面推行医药分开，二是辅之以严格的价格监管和相应的惩戒手段，最大限度地控制医药合谋问题。
政府进行医疗改革的最终目标是实现国民人人享有卫生保健，而不是只让有钱人病有所医，所以就应该遵循"公平优先、兼顾效率"的原则，而不是只顾效率而不顾公平。为了保证公众接受良好的医疗服务，政府有责任采取有效措施抑制药价虚高，让广大公众看得起病，也有责任为贫困人群设立平民医院，以解决弱势群体看病难的问题。
卫生部长作关于与发展报告
2005年7月1日，中央宣传部、中央直属机关工委、中央国家机关工委、教育部、解放军总政治部、中共北京市委联合主办形势报告会。卫生部党组书记、部长高强同志应邀到会并作了《发展医疗卫生事业，为构建社会主义和谐社会做贡献》的专题报告。医疗卫生事业关系到人民群众的身体健康和生老病死，与人民群众切身利益密切相关，是社会高度关注的热点，也是贯彻落实科学发展观，实现经济与社会协调发展，构建社会主义和谐社会的重要内容之一。人民群众往往通过医疗卫生服务看经济发展成果，看政府管理能力，看党风政风建设，看社会和谐公平。深入贯彻落实"三个代表"重要思想和十六大精神，认真落实以人为本和全面、协调、可持续的科学发展观，大力发展我国医疗卫生事业，保障公共卫生安全，适应广大人民群众日益增长的医疗卫生需求，提高全民族健康水平，是摆在各级政府、各有关部门，特别是卫生系统广大医疗卫生工作者面前的重大历史任务。一、我国卫生工作面临的形势和任务党和政府历来高度重视卫生事业的发展，强调把保护人民健康和生命安全放在重要位置。早在革命战争年代，我们党就遵循"救死扶伤，实行革命的人道主义"的原则，努力解决根据地军民的医疗卫生问题，为赢得战争胜利提供了有力保障。以毛泽东同志为首的党的第一代领导集体为我国卫生工作制定了"面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合"的四大方针。毛泽东同志早在1965年，就明确指示"把医疗卫生工作的重点放到农村去。"党的第二代、第三代领导集体更加重视卫生工作和人民健康。邓小平同志强调指出，医疗卫生部门必须把社会效益放在首位。1996年，江泽民同志在出席全国卫生工作会议时指出，卫生事业是造福于人民的事业。卫生事业关系到经济发展和社会稳定的全局，在国民经济和社会发展中具有独特的地位，发挥着不可缺少、不可替代的作用。1997年和2002年，中共中央、国务院分别作出了《关于卫生改革与发展的决定》和《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，推动了卫生事业的改革与发展。新一届党中央强调把保护人民健康和生命安全放在第一位，坚持以人为本，努力实现卫生事业与经济社会的协调发展。2003年，胡锦涛同志在全国防治非典工作会议上指出，公共卫生建设工作关系到最广大人民的切身利益，也关系到全面建设小康社会宏伟目标的实现，必须下大力气抓好。党中央、国务院领导多次强调加强公共卫生体系建设、大力推进农村合作医疗、加强艾滋病等重大疾病防治工作，努力解决群众看病难、看病贵等突出问题，并制订了一系列方针、政策和措施。在历届中央领导同志的关怀和支持下，我国卫生事业面貌发生了深刻变化，取得了举世瞩目的成就。(一)我国卫生事业发展取得的巨大成就主要表现在以下五个方面：第一，人民健康水平不断提高。按照世界卫生组织确定的标准，衡量一个国家人民健康水平主要有三大指标：一是人均期望寿命，二是婴儿死亡率，三是孕产妇死亡率。新中国成立初期，我国人均期望寿命为35岁，目前提高到71.8岁(美国、印度、尼日利亚分别为77、61、49岁)；婴儿死亡率，建国初为200‰，目前下降到25.5‰(美国、印度、尼日利亚分别为7‰、30‰、112‰)；孕产妇死亡率，建国初为1500/10万，目前下降到50.2/10万(美国、印度、尼日利亚分别为8/10万、410/10万、700/10万)。这三大指标的变化，标志着我国国民的健康水平已经达到了发展中国家的较高水平。第二，基本建立起遍及城乡的医疗卫生服务
责任编辑：虫虫
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