四、高级心肺复苏 即进一步生命支持（advanced life suPport ， ALS ） ，是基础生命支持的延伸，主要措施包括气管插管建立通气、除颤转复心律成为血流动力学稳定的心律、建立静脉通路并应用必要的药物维持已恢复的循环。
1 .纠正低氧血症 如果患者自主呼吸没有恢复应尽早行气管插管，充分通气的目的是纠正低氧血症。院外患者通常用简易气囊维持通气，医院内的患者常用呼吸机，开始可给予纯氧，然后根据血气分析结果进行调整。
2 ，除颤和复律 心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动。及时的胸外按压和人工呼吸虽可部分维持心脑功能，但极少能将室颤转为正常心律，而迅速恢复有效的心律是复苏成功至关重要的一步。中止室颤最有效的方法是电除颤，时间是治疗室颤的关键，每延迟除颤1 分钟，复苏成功率下降7％～10％。一旦心电监侧显示为心室颤动，应立即用2 00J能量进行直流电除颤，若无效可立即进行第二次和第三次除颤，能量分别增至200～300J和360J.如果连续3 次除颤无效提示预后不良，应继续胸外按压和人工通气，并同时给予lmg 肾上腺素静脉注射，随之再用360J能量除颤一次。如仍未成功，肾上腺素可每隔3～5 分钟重复一次，中间可给予除颤。此时应努力改善通气和矫正血液生化指标的异常，以利重建稳定的心律。
心脏骤停后电除颤的时间是心肺复苏成功最重要的决定因素。电除颤虽然列为高级复苏的手段，但如有条件应越早进行越好，并不拘泥于复苏的阶段，提倡在初级心肺复苏中即行电复律治疗。
3 .药物治疗 心脏骤停患者在进行心肺复苏时应尽早开通静脉通道。周围静脉通常选用肘前静脉或颈外静脉，手部或下肢静脉效果较差尽量不用。中心静脉可选用颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。
【复苏后处理】 心肺复苏后的处理原则和措施包括维持有效的循环和呼吸功能，预防再次心脏骤停，维持水、电解质和酸碱平衡，防治脑水肿、急性肾衰竭和继发感染等，以上对所有心肺复苏后患者均适用，其中重点是脑复苏。
一、维持有效循环 应进行全面的心血管系统及相关因素的评价，仔细寻找引起心脏骤停的原因，尤其是否有急性心肌梗死发生及电解质紊乱存在，并作及时处理。如果患者血流动力学状态不稳定，则需要评估全身循环血容量状况和心室功能。对危重患者常需放置肺动脉漂浮导管进行有创血流动力学监测。
二、维持呼吸 自主循环恢复后，患者可有不同程度的呼吸系统功能障碍，一些患者可能仍然需要机械通气和吸氧治疗。呼气末正压通气（PEEP ）对肺功能不全合并左心衰的患者可能很有帮助，但需注意此时血流动力学是否稳定。临床上可以依据动脉血气结果和／或无创监测来调节吸氧浓度、PEEP 值和每分钟通气量。持续性低碳酸血症（低PCO2 ）可加重脑缺血，因此应避免常规使用高通气治疗。
三、防治脑缺氧和脑水肿 亦称脑复苏。脑复苏是心肺复苏最后成功的关键。在缺氧状态下，脑血流的自主调节功能丧失，脑血流的维持主要依赖脑灌注压，任何导致颅内压升高或体循环平均动脉压降低的因素均可减低脑灌注压，从而进一步减少脑血流。对昏迷患者应维持正常的或轻微增高的平均动脉压，降低增高的颅内压，以保证良好的脑灌注。
主要措施包括：① 降温：复苏后的高代谢状态或其他原因引起的体温增高可导致脑组织氧供需关系的明显失衡，从而加重脑损伤。所以心跳骤停复苏后，应密切观察体温变化，积极采取降温退热措施。体温以33 ℃～34 ℃ 为宜。② 脱水：应用渗透性利尿剂配合降温处理，以减轻脑组织水肿和降低颅内压，有助于大脑功能恢复；通常选用20 ％甘露醇（1 ～ 2g ）、25 ％山梨醇（1 ～2g ）或30 ％尿素（0 . 5 ～1g ）快速静脉滴注（2～4 次／日）。联合使用呋塞米（首次20～40mg ，必要时增加至100～200mg 静脉注射）、25 ％白蛋白（20～40ml 静滴）或地塞米松（ 5～10 mg ，每6 ～12 小时静注）有助于避免或减轻渗透性利尿导致的"反跳现象".在脱水治疗时，应注意防止过度脱水，以免造成血容量不足，难以维持血压的稳定。③ 防治抽搐：通过应用冬眠药物控制缺氧性脑损害引起的四肢抽搐以及降温过程的寒战反应。可选用氢麦角碱0.6mg 、异丙嗪50mg 稀释于5 ％葡萄糖100ml 内静脉滴注；亦可应用地西泮10mg 静脉注射。④ 高压氧治疗：通过增加血氧含量及弥散，提高脑组织氧分压，改善脑缺氧，降低颅内压。有条件者应早期应用。⑤ 促进早期脑血流灌注：抗凝以疏通微循环，用钙拮抗剂解除脑血管痉挛。
四、防治急性肾衰竭 如果心脏骤停时间较长或复苏后持续低血压，则易发生急性肾衰竭。原有肾脏病变的老年患者尤为多见。心肺复苏早期出现的肾衰竭多为急性肾缺血所致，其恢复时间较肾毒性者长。由于通常已使用大剂量脱水剂和利尿剂，临床可表现为尿量正常甚至增多，但血肌醉升高（非少尿型急性肾衰）。
防治急性肾衰竭时应注意维持有效的心脏和循环功能，避免使用对肾脏有损害的药物。若注射吠塞米后仍然无尿或少尿，则提示急性肾衰竭。此时应按急性肾衰竭处理，：详见第五篇第十章。
五、其他 及时发现和纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，防治继发感染。对于肠鸣音消失和机械通气伴有意识障碍患者，应该留置胃管，并尽早地应用胃肠道营养。
【心脏骤停的预后】 心脏骤停复苏成功的患者，及时地评估左心室的功能非常重要。和左心室功能正常的患者相比，左心室功能减退的患者心脏骤停复发的可能性较大，对抗心律失常药物的反应较差，死亡率较高。
急性心肌梗死早期的原发性心室颤动，为非血流动力学异常引起者，经及时除颤易获复律成功。急性下壁心肌梗死并发的缓慢性心律失常或心室停顿所致的心脏骤停，预后良好。相反急性广泛前壁心肌梗死合并房室或室内阻滞引起的心脏骤停，预后往往不良。
继发于急性大面积心肌梗死及血流动力学异常的心脏骤停，即时死亡率高达59 % ～ 89 % ， 心脏复苏往往不易成功。即使复苏成功，亦难以维持稳定的血流动力学状态。
【心脏性猝死的预防】 心脏性猝死的预防，很关键的一步是识别出高危人群。鉴于大多数心脏性猝死发生在冠心病患者，减轻心肌缺血、预防心肌梗死或缩小梗死范围等措施应能减少心脏性猝死的发生率。B受体阻滞剂能明显减少急性心肌梗死、心梗后及充血性心力衰竭患者心脏性猝死的发生。对扩张型心肌病、长QT 综合征、儿茶酚胺依赖性多形性室速及心肌桥患者，B受体阻滞剂亦有预防心脏性猝死的作用。血管紧张素转换酶抑制剂对减少充血性心力衰竭猝死的发生可能有作用。
抗心律失常药物治疗主要基于两个假设：频繁的室性期前收缩作为触发机制，可引发致命性心律失常；药物通过改善心电不稳定性而预防心律失常的发生。胺碘酮没有明显的负性肌力作用，对心肌梗死后合并左心室功能不全或心律失常的患者能显著减少心律失常导致的死亡，但对总死亡率无明显影响。胺碘酮在心脏性猝死的二级预防中优于传统的I类抗心律失常药物。
抗心律失常的外科手术治疗通常包括电生理标测下的室壁瘤切除术、心室心内膜切除术及冷冻消融技术，在预防心脏性猝死方面的作用有限。长QT 综合征患者，经B受体阻滞剂足量治疗后仍有晕厥发作或不能依从药物治疗的患者，可行左侧心脏交感神经切除术，对预防心脏性猝死的发生有一定作用。导管射频消融术对有器质性心脏病的心脏性猝死高危患者或心脏骤停存活者，其预防心脏性摔死的作用有待进一步研究。
近年的研究已证明，埋藏式心脏复律除颤器（implantablecardioverter defibrillator ， ICD ） 能改善一些有高度猝死危险患者的预后。伴无症状性非持续性室速的陈旧性心肌梗死患者，及非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致心脏骤停的存活者、持续性室速及明确为快速性心律失常引起的晕厥患者，ICD 较其他方法能更好地预防心脏性猝死的发生。
责任编辑：虫虫
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