临床执业医师病历书写规范:呼吸内科病历——各专科病历的书写要求
来源:优易学  2011-2-27 15:56:37   【优易学:中国教育考试门户网】   资料下载   医药书店
 1.现病史

  (1)起病的时间及缓急。

  (2)咳嗽:性质,发生与加剧的时间,气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽、咳痰的关系,持续的时间。

  (3)咳痰:性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。

  (4)咯血:量和颜色,持续时间。

  (5)呼吸困难:性质、程度及出现的时间。

  (6)胸痛:部位、性质,与呼吸、咳嗽和体位的关系。

  (7)有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。

  2.过去史、个人史

  有无吸烟嗜好(吸烟的时间长短及每天几支)、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。

  3.体格检查

  (1)神志状态,有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸 .

  (2)皮肤有无皮下结节及红斑;浅表淋巴结,尤其是锁骨上淋巴结是否肿大,有无压痛和粘连;有无杵状指(趾)。

  (3)气管的位置,有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征,颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感(音)。

  (4)胸廓检查,肺及心脏的四诊(视、触、叩、听)检查。

  (5)有无肝脾肿大。

责任编辑:虫虫

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