病例分析：20分（考试时间：准备4分钟，答题8分钟）
女性，62岁，反复发作性右上腹部绞痛2年，本次发生腹痛、寒战、高热、皮肤黄染1天。
缘于2年前开始，不定时的出现右上腹部绞痛，呈阵发性，多在进油腻食物后发作频繁，有时伴有发热、恶心、呕吐。当地医院诊断为"胆囊炎、胆石症".经用药治疗（抗生素、利胆、解痉等药物）一般均可缓解。如此反复发作和用药断续治疗，维持约2年时间有余。本次发病，在1天前的中午，饱餐后大约2小时，突然感觉右上腹部疼痛，性质比以往严重，呈绞痛难忍。不久，疼痛转为持续性疼痛，阵发性加剧，并出现轻度皮肤黄染，尿色加深。在本地医院治疗，不见好转，伴高热、寒战，且黄染加重（巩膜也出现黄染），时有烦躁不安。急诊来我院就医。
既往史：无心脏病、肝脏病、肾脏病和结核病病史。［医学 教育网 搜集整理］
体格检查：体温39℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压130/76mmHg.意识清楚，烦躁，皮肤及巩膜均有黄染，浅表淋巴结未触及。心、肺检查未见异常。腹部平坦，未见肠型和蠕动波。右上腹部压痛明显，有轻度肌紧张与反跳痛。局部未触及包块，肋下未触及肝、脾。肠鸣音可闻及。 辅助检查：胆红素30μmol/L，直接胆红素14.9μmol/L，血红蛋白150g/L，MBC 29.7×109/L.腹部立位透视，见肠腔有轻度积气，余无异常。
标准答案：
一、诊断与诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）1急性梗阻性化脓性胆管炎2梗阻性黄疸3胆总管结石4休克代偿期
（二）诊断依据（4分）1.反复发作右上腹部疼痛2.出现Charcot三联征和五联征表现。 3直接胆红素和白细胞升高。
二、鉴别诊断（4分）1.胆道肿瘤2.壶腹部肿瘤 3.胰头癌。
三、进一步检查（5分）1.腹部B超或CT 2.凝血功能检查3.发作期后做ERCP检查
四、治疗原则（3分）1.抗感染、抗休克2.积极进行手术准备3.急诊开腹探察，行胆总管探察、引流。
［病例摘要］
男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。
患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。
查体：T37.2℃， P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃（+），眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+），胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征（-），双巴氏征（-）
化验：血常规：Hb91g/L，RBC：4 .23×1012/L， WBC11.0×109/L， 分叶65%，淋巴35%，plt135×109/L.尿粪常规正常
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 支气管肺炎：心力衰竭
（二）诊断依据
1.先有上感表现咳嗽等，以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现
2.查体：口周发绀，鼻扇征（+），三凹征（+），两肺可闻及喘鸣音及湿罗音，有心衰体征：呼吸增快>60次/分，心率明显增快（>180次/分），心音低钝，肝大，双下肢水肿
3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高
二、鉴别诊断（5分）
1.病毒性肺炎 2.葡萄球菌肺炎 3.支原体肺炎
三、进一步检查（4分）
1.查病原体（细菌培养和血清抗体） 2.血气分析、X线胸片
3.肝肾功能、血电解质 4.心电图、超声心动图
四、治疗原则（3分）
1.病原治疗：抗生素 2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂
3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘 4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉
［病例摘要］
女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医
急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型）
（二）诊断依据
1.好发年龄（10岁以下） 2.典型受伤机制
3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端 4.肘后三角关系正常
二、鉴别诊断（5分）
肘关节后脱位
三、进一步检查（4分）
右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况
四、治疗原则（3分）
手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周
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