第十一章 老化与认知障碍
第一节 老化
老化伴随着机体生理功能及效率的衰退。智能等心理功能的下降则与生理衰退密切相关。
一．老化的生理衰退
神经系统 ◊ 60岁之后脑重量下降明显，到80岁可能因脑细胞死亡及脑室扩大而下降5%到10%，
◊ 大脑皮质神经元的死亡
* 在视觉、听觉及运动皮质区凋亡可达50%，但信息整合、判断以及反省思维并不受影响
* 在保持平衡及协调的小脑损失可达25%
* 神经胶质细胞减少从而影响中枢神经系统效率下降
二．寿命 & 预期寿命
寿命：一个人所能生存的最长年限
人类寿命在目前的最长年限约为120岁
预期寿命：在某一年代出生的人平均预期可达到的生存寿命
今天上海男性的预期寿命>78岁，上海女性则>81岁
总人口中60岁及以上人口超过10%，或65岁及以上人口超过7%，即可称为老龄化。
三．长寿的性别差异
从25岁开始，人口中女性数量开始超过男性，差异还将继续发展
到75岁，人口中女性已超过61%
男女长寿的性别差异在于对待健康的态度、生活习惯、生活方式以及职业分工
生物学因素同样是重要原因之一，在所有的动物物种中雌性的寿命都长于雄性
上海2000年老年人口性别比为84.00，75-79岁组为76.75，80岁及以上组则为59.07
四．谵妄 Delirium
意识不清（对环境领悟的清晰程度降低），同时注意的集中、维持和转换能力降低
认知变异（如记忆缺陷、定向障碍、言语不清）或知觉异常
症状在短时间（几小时或几天）内发展起来，并可能在一天过程中有波动趋势
物质中毒、物质戒断或药物副作用，以及阿尔采末氏症、血管性痴呆或其它疾患都可能伴发谵妄
痴呆：脑功能的逐步衰退恶化，影响到判断、记忆、语言以及其它高级认知功能。
谵妄 & 痴呆
◊ 虽然谵妄与痴呆可能同时出现在一个患者身上，但痴呆的发展是渐进的，而谵妄的
发作则是急性的。痴呆患者在早期一般不会出现谵妄的定向障碍或意识混乱。
◊ 痴呆可能出现在任何年龄阶段，但绝大多数病例发生在老龄阶段。
◊ 器质性病变、物质中毒等的直接生理后果都可能出现谵妄
第二节 AD 阿尔采末氏病Alzheimer’s Disease
Alois Alzheimer, 德国精神病学家，于1906年第一次描述了这一疾病的症状，从此即以他的名字命名这一疾病
阿尔采末氏病是老年痴呆中最常见的类型，约占全部老年痴呆病例的50 %到 60 %
阿尔采末氏病主要表现为持续发展的多方面认知缺陷，最突出的如记忆、判断、定向以及逻辑推理能力的日益严重损害。随着整合新信息的能力丧失，结果导致不再能学习新的知识，适应环境变化的能力也就严重受损。
一．阿尔采末氏病的症状表现及病程
严重的记忆困难
首先受损的是近期记忆，随后回忆过去事件的能力也逐步削弱（如忘掉姓名、地点、日期等）
错误判断（如已经没有能力驾车而仍然要驾车）
显现出人格改变
已不能自发反应、自主性降低，焦虑增高、爆发性的愤怒，社会退缩等
抑郁
技能性、目的性的活动和动作解体
阿尔采末氏病的病程一般平均为8~10年
病因的核心是神经元的丧失
阿尔采末氏病的神经病变
◊ 神经病理学改变 — 大脑皮质弥漫性萎缩，沟回增宽，脑室扩大
* 细胞外老年斑 SP（破碎的神经纤维网，核心为淀粉样蛋白及铝硅盐沉着物），轴突斑 NP
* 细胞内神经元纤维缠结 NFT（大脑损害的标志，表示远端轴索传导障碍）
* 颗粒空泡变性
三联病理改变，以前两者最重要
◊ SP与NFT是AD最显著特征，其分布与密度是AD病理诊断的重要依据。痴呆严重程度与皮质SP, NFT的密度显著相关
二．AD诊断与临床表现
◊ 典型皮质性痴呆
* 记忆损害（短期记忆障碍：不能学习新知识，记忆保持障碍：回忆过去所学知识的能力受损）是最早表现出来的临床症状
* 认知障碍：失语、失用、失认、错构、虚构
* 行为功能障碍：自发行为减少，重复无效行为
* 情感淡漠或焦虑、抑郁
* 社会功能障碍：社交、职业的明显受损
◊ 逐渐发病、认知能力不断恶化，其行为和智力以与儿童智力体能发育的反方向发展
三．早期诊断、临床前干预与早期治疗
◊ 早期诊断、临床前干预与早期治疗
* 关注轻度认知损害
* 影像学的诊断意义
◊ 最理想的推迟阿尔采末氏病发病策略——临床前干预
◊ 药物尝试
* 作用于神经递质，改善认知功能：特可林，多那朴齐，石杉硷甲，VE
◊ 患了阿尔采末氏病的平均生存时间约为8年，有些患者可能在依赖全面护理的情况下活 上10 年或更长一点。
第三节 VD vascular dementia血管性痴呆/ MID多发性脑梗塞痴呆
一．发病机理
1．脑血管病变（出血性/缺血性）引起的脑组织血液供应障碍，导致脑机能衰退而出现的痴呆症状
2．脑血流量降低的程度与痴呆的严重程度成正比
小梗塞灶越多，出现痴呆的机会越多
血管性痴呆病理部位出现在皮质下结构的中心
* 智能损害无规律性，临床症状多变，有可能可逆
二．临床表现
早期症状：躯体不适感（头痛、眩晕、肢体麻木、耳鸣、睡眠障碍……）
局限性神经系统症状及体征（与脑出血/脑梗塞部位相关）
痴呆（早期与AD差异很大，相当长时间仍保持自知力，人格保持较好）
急性VD，痴呆症状呈阶梯式加重，晚期则全面性痴呆
三．鉴别、治疗及预后
VD发病年龄比AD早，多在50~60岁发病，AD早期无自觉症状，VD明显，AD一般情感淡漠或欣快，VD多情感脆弱、情绪不稳/情绪失控
VD多合并高血压、糖尿病、高脂血症等
治疗原则：改善脑血流、预防脑梗塞、促进大脑代谢，达到阻止恶化/改善及缓解症状
可治性/可逆性痴呆，治疗效果较好，同时兼治其它躯体疾病或合并症
第四节 PD 帕金森氏病 Parkinson’s Disease / Paralysis Agitans
◊ 1817年Parkinson首次报道了此病
◊ 本病病因尚不完全清楚。脑组织损害主要发生于黑质、苍白球、尾核及壳核，胆硷能活动占优势，故出现震颤麻痹症状
Michael Fox，美国著名影视两栖演员，遭受帕金森氏病折磨，严重影响了职业和生活
全球范围内PD的发病率约为1/1000
临床表现特征
静止性震颤（最常见症状，从上肢远端开始逐步扩展，“
搓丸样动作”）
肌强直（锥体外系肌张力增高，
慌张步态、体位不稳，严重时动作冻结）
运动减少：动作缓慢、协同动作减少，“
面具脸”
伴发精神障碍与痴呆
病程与治疗
PD病程持续、逐年加重，影响整个社会功能，最后导致痴呆
药物治疗：抗胆碱能/多巴胺药物、抗精神病药物
脑外科手术——非首选方案
诊断错误与可逆性痴呆
老年抑郁常被错误诊断为痴呆
抑郁的老人易于夸大心理困难，而痴呆老人恰恰大大忽略其心理障碍，并未充分认识到自己认知功能的下降
抑郁随年龄增长而加重，常常与躯体疾病或长期疼痛有关
老人对生活的期望在病痛的接受或调适上起着非常重要的作用
老人一般很少主动寻求心理健康服务
疾病与药物副作用也可产生类似于痴呆的症状
环境改变、社会隔绝都可引起心理功能衰退
老年痴呆的关爱和护理原则
保持社会接触
社会、心理支持
鼓励老人自我照料
尊重老人提供服务
第五节 老年期痴呆的心理护理
一．保持社会接触
增加老人生活环境的刺激信息，提高老人感知力/注意力/思维活动能力
身体接触、声音刺激、引进新奇变化
鼓励用脑用手
集体/小组活动的学习和训练
二．让老人做力所能及的事
坚持活动，尽量维持老人的社会功能
鼓励老人自己动手、延缓衰退
三．让老人做自己喜欢做的事
激发老人的积极主动性
保持愉快情绪
四．尊重老人
尊重老人人格、不歧视不贬斥
以顺应老人功能的退行性变化为主
关爱耐心、帮助照顾
五．成功老龄化，积极老龄化
1．健康长寿：
（1）达到及超过人口平均寿命或预期寿命
（2）生理功能基本正常，与一般或普通疾病和平共处
（3）日常生活基本自立与自理
（4）良好的生活习惯与科学的生活方式
2．经济保障
（1）坚实的经济保障与物质基础
（2）完善的医疗保险
（3）拥有“老窝”“老底”——必须的住房、存款等
（4）独立理财，自主消费
3．心理健康，乐观快乐，生活满意感高
（1）人格独立，自主决策
（2）亲情、友情的关爱、支持
（3）保持积极人际关系与活跃交往
（4）社会参与主动，发挥余热，做力所能及的贡献
责任编辑：张瑶
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