第十章 人格障碍 Personality Disorders 人格障碍概述
A组人格障碍：偏执型、分裂样型，分裂型
B组人格障碍：反社会型、边缘型、表演型、自恋型
C组人格障碍：逃避型、依赖型、强迫型
◊ 在一般人群中人格障碍的发生率约为0.5% 到2.5% ，在医院住院机构病人中可能达10%至30% (APA，2000)。分裂样型、自恋型、逃避型相对较少
◊ 人格障碍的诊断也许是所有心理障碍或精神疾患的诊断和评定中争议最大、最难取得完全一致意见的。长期以来研究者试图从特质、类型或维度来划分，但至少有半数的被诊断为某类人格障碍者往往也符合另一类人格障碍的标准。
一． 界定
持久的社会适应不良的行为模式
明显偏离了所在文化的要求
功能缺损：社交，学习，职业等重要方面
二．人格障碍的表现
认知——对自我、社会、人际关系……的消极/扭曲/偏执/错误……认知
情感反应——负性、过激、不当……
人际关系——敌意、攻击或孤独、社会退缩、自我封闭……
冲动控制困难
在广泛的人际关系、社会环境中表现出来的稳定的适应不良的行为模式，给自己也
给他人带来在程度上严重的烦恼和痛苦。
三．人格障碍的发展
1．少年时期或更早阶段即已出现
2．贯穿人生发展的整个过程
3．排除器质性疾病、化学物质或其他精神疾病
☺ 正因为不同于其它心理障碍，人格障碍的形成和发展经历了很长时期，对其
治疗或矫正必须有充分的耐心和恒心。
第二节 A组人格障碍（离奇、怪诞）
一． ◊ 偏执型人格障碍Paranoid Personality Disorder （成熟型）
♪ 无正当理由地对人普遍不信任 (APA, 2000)
♪ 人际关系障碍
♪ 狭隘、偏执
♪ 自我中心，拒不接受任何批评
◊ 目前我们对偏执型人格障碍的生物学因素与心理因素所知仍然有限。如偏执型人格障碍与精神分裂症存在着相关，但其性质却并不清楚。社会文化环境对偏执型人格障碍的发展显然是有影响的。
◊ 偏执型人格障碍最主要特征就在于不信任他人，总是认定他人是要欺骗自己或伤害自己的。所以他们极不愿意主动求医，即使由于生活中出现危机而求医，也很难发展信任关系，从而影响治疗效果。
◊ 在偏执型人格障碍的治疗中，大约只有11%的治疗师认为除非其患者能够坚持接受治疗，否则难以有所改善。
1．人际关系障碍
敏感多疑——对人抱有敌意，人际关系过敏，过度防御
难以信任他人——难于建立良好和谐的人际关系
过分警觉，总有不安全感——没有足够证据却总是怀疑有人欲加害于己
缺乏宽容和幽默感
2．心胸狭隘、偏狭偏激
总觉得自己名声受到毁损，常迅速做出愤怒反应或反击
一旦认为自己遭受伤害或侮辱，会耿耿于怀，不予宽容
虽然毫无证据仍对配偶或性伴的忠贞反复猜疑
对普通事件却以为隐含对自己的恶意
3．自我评价过高，拒绝接受批评
1．自我中心，自以为是，好嫉妒
2．贬斥他人，拒绝听不同意见——认为是对自己的嫉妒或人身攻击
3．拒绝承认自己有过错，随时准备反击
二．◊ 分裂样人格障碍（自闭型、孤独型、素质型）
一种普遍的脱离社交关系、在人际交往中情感表达范围狭窄的行为模式，孤独、冷漠、社会退缩，但未丧失认识现实的能力
在社会功能缺陷方面，分裂样人格障碍远比偏执型更极端，他们既不渴望也不喜欢亲密关系。他们冷漠、孤僻，对他人的赞扬或批评似乎都无动于衷。“他们只把自己看作是世界的旁观者而非参与者。”
他们往往表现出精神分裂症的阴性症状，但并未出现精分的衰退。在无家可归者群体里这一人格障碍类型较普遍。如果他们愿意接受治疗，重点在采用角色表演的社交技能培训。
三．◊ 分裂型人格障碍（边缘型精神分裂症？）
思维怪异，在感知、社会交往和行为上都有异常，但未达到精神分裂症的程度。
分裂型人格障碍表现出明显的怪异观念与行为，类似与精神分裂症的阳性症状。但只有一小部分最终发展成为精神分裂症患者。有学者认为分裂型人格障碍就是精神分裂症的表现型之一，只不过严重程度更低。其生物学因素（遗传、病毒感染、脑结构缺陷等）的影响很类似于精分。
其治疗类同于精分，但极少主动求医者。有30%至50%的分裂型人格障碍因重度抑郁而接受治疗。
分裂型人格障碍的治疗效果最多不过轻微改善。
第三节 B组人格障碍（浮夸、情绪化、反复无常）
反社会人格障碍 Antisocial Personality Disorder （未成熟型）
1．反社会人格障碍的主要表现特征
（1）高度攻击性、激惹卤莽
（2）无责任感义务感，无羞耻愧疚感，不能从既往教训和惩罚中得益
（3）冲动性，行为无计划，易受偶发动机驱使
（4）社会良知损害，欺诈、侵害他人，不遵守有关法律行为或社会准则
2．反社会人格障碍的诊断与发展
（1）诊断的年龄限定：至少18岁
（2）在少年期即有品行障碍，少年后期/青年初期达到高潮
（3）成年后期反社会行为/违法违纪有所缓解，但仍有心理障碍
（4）排除MR、器质性脑功能障碍、精神分裂症、情感性精神疾病等
泰森： 我每天醒来时都恨我自己，因为我没有留下任何尊严，在监狱中我的尊严丧失殆尽
我是世界上最不负责的人
我恨这个世界
死亡是一位黑人知道的唯一自由，除了拳击我不知道自己还能干其他什么，但我总不能打到60岁吧，结果你们可以猜出来。
石家庄特大爆炸案元凶靳如超
石家庄市刑满释放人员靳如超因家庭琐事对其邻居及继母、前妻、姐姐等人怀恨在心，遂产生用爆炸手段报复的念头。2001年3月12日至14日，靳如超先后3次到从事非法制造炸药的河北省鹿泉市农民王玉顺、郝凤琴处购买炸药共600公斤，并进行了爆炸实验。3月15日上午，靳如超将所购炸药运至石家庄市郊外藏匿。3月15日晚至16日凌晨，靳如超用早在2000年从鹿泉市石井采石一厂工人胡晓洪处购买的50枚雷管和20余根导火索制成引爆装置，然后将575公斤炸药连同引爆装置，分别运送并放置到与其有矛盾的邻居和家族成员所居住的宿舍楼3处，及其姐姐售出的宿舍楼一处，之后将炸药依次引爆，共造成108人死亡，38人受伤。此外，靳如超还于2001年3月9日在云南省马关县持柴刀将一名曾与其同居的女青年韦志花杀死。
“电视上靳如超神态平静地说着作案的过程，口齿还不算特别含糊，供认也极似诚恳，整个场面有些像开新闻发布会。”
2001年4月29日上午，河北省高级人民法院对石家庄特大爆炸案做出二审判决，依法维持石家庄市中级人民法院对被告人靳如超、王玉顺、郝凤琴判处死刑，剥夺政治权利终身的一审判决；改判被告人胡晓洪死刑，缓期二年执行，剥夺政治权利终身；根据最高人民法院的授权，依法核准靳如超、王玉顺、郝凤琴死刑，并于宣判后立即押赴刑场执行枪决。
§ Ryan从童年起就开始进出司法机构，逃学、打架斗殴、破坏公物、抽烟酗酒、吸毒是其基本生活方式。其外表颇能迷惑女性，擅长言辞，先后诱奸、奸杀少女乃至有夫之妇数十名。在法庭或精神评估时可痛哭流涕表示悔恨，但转眼又若无其事。
3．青少年违法犯罪与反社会人格障碍
（1）反社会人格障碍者很少主动求医，因而延误矫治、不良行为持续发展
（2）青少年违法犯罪者中确有相当部分反社会人格障碍者，其余者虽有人格缺陷但尚未达到反社会人格障碍的程度
（3）反社会人格障碍者心理活动的各个方面都有损害
4．反社会人格障碍的矫治与干预
（1）控制冲动性，约束行为
（2）情感矫治与高级情感培养
（3）道德法律的教育和威慑
（4）社区监督，奖惩并重
二．边缘型人格障碍Borderline Personality Disorder （未成熟型）
§ 不能保持稳定的人际关系、起伏于极端理想与极其贬斥之间，自我形象不确定、情绪混乱，行为冲动，反复有自杀或自残自伤行为
§ 边缘型人格障碍者约占所有人格障碍的50%
边缘型人格障碍者大约有24%到74%患重度抑郁，4%至20%患双相心境障碍，67%的至少有一种物质滥用。至少有25%的贪食症者是边缘型人格障碍。大约有6% 的边缘型人格障碍者最终死于自杀。
随着年龄增长，进入30岁以后症状可能逐步改善。
介于人格障碍与精神病之间的“临界”或“边缘” 界定的困难
1980s年代以来的研究
与其它人格障碍症状的重合
强烈的情绪不稳定性与显著的冲动性 情绪反应激烈起伏，忽而欣喜若狂忽而抑郁绝望
与情境不适应的强烈愤怒，无法自制的发怒或激惹反应，甚至诉诸攻击或暴力
不时突发冲动行为，有潜在的自我毁灭危险，如飞车、性滥交、药物滥用、暴饮暴食、酗酒、购物狂……
反复发生自伤、自杀行为，或假自杀、自杀/自伤姿态，或相关的威胁
人际关系两极性 极端理想化与极端贬斥两极之间的急剧变化
极力想引起他人注意，不能忍耐被人冷落
颐使气指、控制他人与依赖从属纠缠他人的两极
自我认同的困惑 强烈的自我空虚感
自我形象不确定
3．自我人生目标困惑
§ 被诊断为边缘型人格障碍者，其中75%上女性，反映了社会对女性的偏见。同样的症状在男性则更多被诊断为反社会人格障碍。
研究显示在生物学因素之外，社会生活环境、特别是早年创伤，诸如遭受
过虐待（包括性虐待）、被遗弃等对边缘型人格障碍的形成和发展有重要影响。
一项研究报告其边缘型人格障碍的样本中有91%在18岁前遭受过虐待，92%的被遗弃
尽管治疗医师大都不愿接受边缘型人格障碍的治疗，但不同于其他人格障
碍，药物治疗对其强烈的情绪爆发以及冲动控制有明确效果，一般多采用抗抑郁剂或碳酸锂
《过把瘾》：江珊扮演的杜 梅：
父母惨剧留下深深的心理创伤，使其极度缺乏安全感；强烈渴望爱情和保护，满黑板的“爱”字揭示出内心的担忧和恐惧；采用极端荒谬的方式试图占有爱；暴风骤雨的情绪起落变幻最终离散了爱人
三． 表演型人格障碍
§ 过分情绪化夸张而肤浅，极力追求成为他人注意中心，与人交往常见不适当的性挑逗，易受暗示
§ 主要是女性被诊断为表演型人格障碍，其症状是典型的西方文化的“女性刻板形象”，反映出性别歧视。
§ 不能忍受不被他人注意，以夸张的戏剧化的情绪或行为刻意追求成为人们注意的中心，总是利用身体外表来吸引乃至诱惑、挑逗他人，利用哭闹等情绪来操纵他人
§ 与反社会人格障碍重合很多，约2/3的表演型人格障碍者同时符合反社会人格障碍的诊断
自恋型人格障碍
§ 无论在幻想或行动上的自命不凡自我欣赏的夸大感，强烈需要他人的赞扬与顺从、要求特殊优待以满足自己的期望，但却目中无人、不能与他人产生情感共鸣，甚至损人利己
§《自恋主义的文化》，Christopher Lasch, 1978，“‘我’ 一代”，随着社会文化的巨大变革、竞争加剧、个人主义盛行、极力追求成功，自恋型人格障碍似乎有流行趋势
中国独生子女一代的精英阶层，是否格外赞赏或不自觉地表现出强烈的自恋？
§ 因为现实往往不能满足自恋型人格障碍对自我的无限夸大，他们很容易陷于重度抑郁，特别是人到中年。治疗一般都是因抑郁而开始。重点是帮助他们现实地认识自己，以及学习理解和感受他人的情感。
第四节 C组人格障碍 （焦虑、恐惧）
一． 回避型人格障碍
◊ 社交退缩，自惭形秽，对负性评价过分敏感，因而回避可能有风险的、新的人际交往。
◊ 回避型人格障碍不同于情感冷漠的孤僻者，相反是格外在意他人可能的否定评价或拒绝。
◊ 回避型人格障碍者总是担心被人拒绝而害怕发展人际关系，从而总是避免或逃离社交活动或人际交往
◊ 治疗同于社交恐怖
马加爵案的教训和反思 “真心的朋友也不多， …… 想不到他们这样说我的为人。我很绝望，我在云南大学一个朋友也没有，我在学校那么落魄……我在云大这么失败，都是他们造成的。他们在外面宣传我的生活习惯，那么古怪。我把他当朋友，他这么说我，我就恨他们。”
二． 依赖型人格障碍
◊ 不能独立决策或行动，过分需要他人照料或帮自己承担责任，以至害怕分离或被人抛弃、产生顺从与依附
◊ 依赖型人格障碍与回避型人格障碍一样，都对负性评价或批评过分敏感而高焦虑，但后者的应对是回避社交、逃离人际关系，而前者则是放弃自我的独立紧紧依附或缠裹于人际关系。
◊ 依赖型人格障碍者因其对人际关系的依赖可以成为极好的治疗遵从者，但他们不过是把治疗师看作一个新的可依赖者。治疗中特别要注意的是不要让他们发展出对治疗师的过分依赖。
三． 强迫型人格障碍
◊ 不惜牺牲灵活、开放与效率来追求秩序和完美，过分关注细节而往往损害了大目标或完不成工作或学习任务；精神活动上抑制固执，人际关系上刻板拘谨
强迫型人格障碍与强迫症
强迫型人格障碍与强迫症确有联系，但前者一般不会有侵入性的强迫思维以及毫无意义的刻板的仪式化行为
强迫型人格障碍总是存在僵硬刻板的担忧（内隐的人格倾向，庸人自扰、自寻烦恼……）但却不会陷入那些极为使人坐卧不安的思虑或行为（强迫思维-强迫行为、毫无意义的仪式化行为）
强迫型人格障碍并不具备强迫症的强迫思维与强迫行为，后者往往具备其他人格障碍的特征。
强迫型人格障碍者往往强迫自己关注细枝末节，刻板遵章守纪、循规蹈矩，极力维护表面或眼前的完美或规章
极度注重细节、秩序，追求十全十美，工作生活刻板，以至于破坏了工作生活中必须必要的灵活性、开放性，从而严重影响工作效率及生存质量。
四．人格障碍的治疗
1．人格障碍的形成
人格障碍的形成非一朝一夕，且已渗透在思维、情感与行为之中，不仅给当事人自身带来明显的困难和痛苦，也使其身边的人烦恼痛苦。
人格障碍者在与世界的互动中常常表现出不只一种的适应不良模式，因而如何界定为哪一类型的人格障碍往往发生歧异就不足为奇。
治疗人格障碍往往是艰难的，首先在于人格障碍者并未意识到自己的困难是由于其与他人互动的行为方式所引起的。
2．人格障碍的治疗及预后
临床上必须对人格障碍充分关注，否则将影响对诸如焦虑、抑郁或物质滥用之类障碍的治疗效果。
正因为人格障碍者往往都具有不只一种适应不良的行为模式，其治疗必然是艰难的，而预后也往往是不理想的。
不同类型的人格障碍需要采用不同的针对治疗方法。药物治疗、心理治疗、环境干预等的整合模式一般更能奏效。
责任编辑：张瑶
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