第五章 焦虑障碍 Anxiety Disorders
第一节 焦虑、恐惧与惊恐
Edward Munch （1863-1944），《尖叫》
恐惧：面对危险而即刻产生的警戒反应，强烈的情绪伴随着自主神经系统能量的急剧迸发以驱动战斗或逃跑（fight or flight）
焦虑：负性的情绪状态，伴随着生理紧张的躯体症状以及对将来的担忧
惊恐发作：与情境相关、非预期的突然的强烈恐惧与自感难以承受的身心痛苦反应
♣ 恐惧与目前状况有关，而焦虑是指向未来，惊恐发作则是与情境相关但实际并不存在真正危险的身心反应
焦虑障碍广泛存在于其他多种心理障碍或疾患之中，诸如精神分裂症、抑郁、强迫症、
创伤后应激障碍PTSD等等都会有焦虑乃至强烈焦虑。
第二节 GAD（Generalized Anxiety Disorder）广泛性焦虑障碍
一．焦虑 Anxiety
1． 特质性焦虑——在焦虑易感性上相对稳定的个体差异
状态性焦虑——对紧张、烦恼的主观情绪反应，并唤醒自主神经系统的活动性，随时间不同其强度和波动性发生变化。
2． 焦虑的自我感觉——迫近的危险感、担忧、紧张，不能集中注意力，即刻崩溃的感觉，逃避和摆脱现状的强烈愿望
3． 焦虑的表现行为——逃避、言语异常、动作协调困难、解决问题无能
4． 焦虑的生理/心理反应：心率/呼吸加快、不规律，胸闷心悸，肌肉紧张、震颤，血压升高，手脚出汗，胃肠功能异常、腹泻、尿频……
二．GAD症状表现
1．难以控制的焦虑和担忧，“自由浮动性焦虑” (Free- floating Anxiety),
“担心的期待”Apprehensive Expectation ——核心症状
2．运动性不安：坐立不安、肌肉紧张，易感疲倦、思想难以集中
3．植物神经功能亢进：心悸、呼吸急促、多汗、腹泻、尿频、头晕……
4．过分警觉、易激惹，睡眠障碍
二．诊断要点
1． 症状出现时间至少6个月以上
2． 功能影响：工作，学习，社会交往……
3． 当事人难以自制的焦虑和担忧， 坐立不安、肌肉紧张等
4． 排除针对特殊对象的焦虑或其他精神障碍
三．GAD的治疗
药物治疗: 苯二氮卓类，抗抑郁制剂
CBT认知行为疗法
第三节 惊恐障碍 Panic Disorder——可附加于任何对象
一．惊恐障碍症状表现
1． 惊恐发作：突然的极度害怕并伴有难受的生理症状，如心悸心慌、出汗、颤抖、窒息感、胸痛恶心、晕倒等，可在10钟之内达到高潮
2． 预期焦虑 Anticipatory Anxiety ： 在反复发作之后的间歇期，因担心再次发作而惴惴不安
3． 求助和回避行为
4． 常伴有抑郁症状，因不堪忍受惊恐，自杀倾向增加
5． 心理治疗对惊恐障碍非常有效
PCT 惊恐控制治疗 —— 激发惊恐感受后的放松训练，呼吸训练
二．广场恐怖 Agoraphobia ——占惊恐障碍的一半以上
1． 害怕独自离家在外的种种情景：怕开阔地方、怕人多/人群拥挤、怕……
2． 对此感到焦虑、恐惧，觉得无助，甚至恐慌至极而晕倒
3． 因此而设法逃避这种情景，并影响到社会功能
1871年第一次出现Agoraphobia该术语，借用古希腊词根Agora ，原意“市场”，指忙碌拥挤、闹哄哄的场所
三．社交恐怖 Social Phobia
1． 害怕与人、尤其是陌生不熟悉者的接触或社会交往
2． 置身于社交情景，不可避免地会产生焦虑、惊恐
3． 设法逃避这种情景，或极痛苦极焦虑烦恼地忍耐，当事人认识到这种害怕/焦虑反应是过度或不合理的，但无法自制
4． 显著影响功能：职业/学习、社交/人际关系，并为此明显感到痛苦烦恼
＊ 广场恐怖、社交恐怖是最常见也是最主要的惊恐障碍，其中后者更加普遍。
＊ 社交恐怖与广场恐怖都害怕离家外出，但前者主要是害怕与人接触，甚至与人的目光接触
＊ 社交恐怖在所有心理障碍中发病率最高，大多在青春期开始，15岁达发作高峰。在年轻（18-29岁）、受教育程度低、社会经济地位低、单身人群中发病最普遍
四．其它特殊恐怖：飞行、高空、动物、流血…… 儿童的学校恐惧
1． 存在/预期对某特殊场景或物体而出现的过度或不合理，显著而持续的害怕/恐惧
2． 一旦置身于此特殊场景，几乎毫不例外立即出现强烈焦虑和惊恐
3． 设法避免该场景或物体，或极痛苦极焦虑烦恼地忍耐，当事人认识到这种害怕/焦虑反应是过度或不合理的，但无法自制
4． 显著影响功能：职业/学习、社交/人际关系，并为此明显感到痛苦烦恼
特殊恐怖分类
动物型：害怕某种动物或昆虫，一般在童年起病
自然环境型：害怕自然环境中的事物，如暴风雨、高处、水边，一般在童年起病
血液-注射-损伤型：此型常有家族史，以血管迷走神经反应过强为特点
情境型：如害怕公共交通工具、隧道、桥梁、电梯、飞机、驾驶室、封闭场所等
其他型：
五．惊恐障碍的治疗
惊恐障碍或某种特殊恐怖是否需要治疗，取决于当事人自身的需要与决心。不少当事人完全可能终身带着这一障碍或特殊恐怖基本正常地生活，尽量把其影响限制在最小范围或可能承受与容忍的限度
精神分析，认知行为疗法，特别是满灌法、系统脱敏法等对惊恐障碍或特殊恐怖的疗效显著
系统脱敏应当在治疗师的指导下有序进行，防止求诊者急于求成而过快过大步地操练，反而更可能坚持不下去而逃避，强化了恐怖。
虚拟场景训练：利用虚拟的三维图象模拟当事人恐惧的场景，让当事人自己控制这一场景逐步消除恐惧。
第四节 强迫障碍——强迫思维及强迫行为Obsessive-Compulsive Disorder
一．强迫障碍的症状表现
1． 强迫性思维Obsessive ：冲动意念、想象、思想等等以刻板形式反复而持久地占据意识领域、无法排遣，以致引发显著的焦虑和痛苦烦恼
2． 强迫性冲动（行为）Compulsiv：作为强迫思维的反应或出于预防、或为减轻痛苦烦恼而反复出现的、毫无意义的仪式行为、刻板行为或精神活动（如洗手、排次序、核对、计数、默诵单词、祈祷等等）
3．显著影响功能：职业/学习、社交/人际关系，并为此明显感到痛苦烦恼
4．在病程中的某一时，当事人曾认识到这种强迫思维/强迫行为是过分/不合理的，但在发作的大部分时间里，伴自知不全，不能认识到这种强迫思维/强迫行为是过分/不合理的。
“麦克白夫人 —— 像这样（洗手）擦了足有一刻钟”
“这儿还有一股血腥气；所有的阿拉伯香料都不能叫这小手变得香一点。啊！啊！啊！”
“洗净你的手，披上你的睡衣；不要这样面无人色。我再告诉你一遍，班科已经下葬；他不会从坟墓里出来的。”
二．诊断要点；
1． 这种强迫思维/强迫行为是持续存在、令人不愉快、毫无意义、仪式化、自发出现且极难自我控制的冲动。
2． 当事人若不采用强迫思维/强迫行为，就极度焦虑不安
3．无论是强迫思维或强迫的仪式化行为对当事人而言都具有强烈的冲动性，自感无力且无能加以控制，到后期甚至认识不到其荒谬及不合理
4．与强迫人格障碍的异同：
① 强迫人格障碍总是存在僵硬刻板的担忧（内隐的人格倾向，庸人自扰，自寻烦恼……）
② 但却不会陷入那极为使人坐卧不安的思虑或行为——强迫思维/强迫行为——毫无意义的仪式化行为
③ 二者的内在联系
三． 强迫障碍与焦虑
OCD是焦虑障碍最糟糕的极点，常常伴随着广泛性焦虑障碍、反复出现的惊恐发作、使人无能为力的逃避以及重度抑郁等
强迫障碍患者整天、每天甚至一生都在与自己的强迫意念、强迫想象或强迫想法搏斗，但往往悲惨地失败了
强迫症的刻板仪式行为主要用于减轻强迫思维带来的烦恼和痛苦
强迫型人格障碍与强迫障碍确有联系，但前者一般不会有强迫思维及刻板的仪式化行为
四．强迫障碍的治疗
1． 精神分析学派与行为学派的尝试
2． 生物学病因学研究与药物治疗
研究显示5-HT再摄取抑制剂，如三环类抗抑郁药氯米帕明（氯丙米嗪）对治疗强迫症表现出教为乐观的效果。目前氯米帕明是治疗强迫症的首选药物。但停药后的复发较普遍
高度组织性结构性的心理治疗长远效果比药物更好
最有效的方法是暴露与阻止仪式行为ERP相结合
3．脑功能异常与心理外科手术
心理外科手术是无路可走的最后选择
据新华社上海（2004年）6月30日电
6月30日下午，记者在上海瑞金医院神经外科病房看到了术后不久的郑松(化名)，这位成都某高校大四学生显得有些疲倦、嗜睡，30日开展的一台“神经调控”手术将有望使他告别长期以来患有的自伤、伤人倾向的强迫症。
手术前，医生先给病人戴上特制的“头盔”，通过核磁共振确定大脑内控制情绪症状的神经环路，在大脑左右半球各开一个小洞，通过射频干扰环路，从而达到调整病人情绪的目的。整个手术采用局部麻醉，两个小时的手术期间，病人不时地和医务人员进行交流。
郑松从初中开始就有轻微的强迫症表现，如毫无原因地反复摸地、洗手。从中学开始他就不做家庭作业，因为只要一开始做题，他就会漫无目的地胡思乱想、不能自拔，变得疲惫不堪。考试中，“考卷放得是否平整？”、“名字是否填对了？”、“万一在考卷上划一杠老师会不会认为我作弊？”……他会用一个多小时去反复琢磨。不过由于他天资聪颖，智商高达139，半个小时就可以答题完毕，因而顺利通过各类考试，也成功地考上了大学。大学期间，郑松的病症越来越厉害，并出现暴力倾向，滋生了报复社会和他人的欲望，自己也曾经谋划过自杀行为。特别是在“马加爵案件”发生后，郑松感到自己和马加爵的心理惊人相似，对自己的心理倾向惧怕不已，并求助于当地媒体。
男子为戒除处女情结两次做开颅手术
2006年02月23日00:34 南方新闻网
28岁的赵同(化名)躺在医院病床上，神情恍惚，他把上午错认为是下午，还产生初中同学来看过他的幻觉，为此跟父亲大吵了一顿。昨天是赵同接受第二次开颅手术后的第18天。
虽然康复中的时间定向还不好，但赵同说心里轻松了许多，“现在可以很少去想了。”让他控制不住想的，是女朋友不是处女的问题，曾经想到生不如死的程度。接受完第二次开颅手术，他似乎看到了新生活的希望。
广州市脑科医院院长、广东省精神科学会主任委员赵振环告诉记者，用开颅手术治疗精神病国内始于上世纪80年代后期，在法律规范上处于空白状态。据悉，在美国只有在所有治疗精神疾病的药物使用过都无效后，才能考虑采用手术治疗，而且要经过两个以上的主治医生同意方可。
责任编辑：张瑶
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