一、认知行为治疗失眠症的效果评价
(一)睡眠参数值明显改善
Morin(1994)和Murtagh等人(1995)的临床统计结果表明［14，15］，对睡眠延迟(研究中作为失眠症的主要症状)的治疗效果量(effectsizes)为0.87和0.88。这表明总体上有80％以上的患者经过治疗比未治疗者效果明显(能较快入睡)。
其它参数分别为：总睡眠时间为0.42～0.49；觉醒数为0.53～0.63；觉醒持续时间为0.65；睡眠质量提高0.94。如果以百分位数表示，数据显示：治疗组患者睡眠时间延长；觉醒次数减少并持续较短的时间；50％～70％的治疗组患者比未治疗组提高了睡眠质量。效果量和百分位数都表明了治疗组改善睡眠的相对变化。
从绝对时间变化看，睡眠延迟从最初的平均60分钟～65分钟基线时间减少至治疗后的平均35分钟，控制组仅平均减少了8分钟。觉醒持续时间，治疗组从70分钟到38分钟，对照组从67分钟减少到57分钟；每晚觉醒次数从平均每晚3次减少到1次；总睡眠时间增加了55分钟，从治疗前的6小时增加到治疗后的6.8小时(控制组仅增加了4分钟)，患者对睡眠质量评价也有显著改善。
(二)睡眠改善持久
认知行为治疗研究的一个强有力的发现就是，治疗后可维持效果3～6个月不等。例如，Morin等人(1994)的结果是维持6个月，治疗后的睡眠延迟和睡后觉醒时间分别为37分钟和38分钟，6个月后分别为33分钟和38分钟。尽管认知行为治疗需要几周后才能看到明显效果，这些改善是随时间延续的。总的睡眠时间从基线的349分钟到治疗后的378分钟，维持期间为396分钟。因为认知行为治疗在相对较短的时间内实施(平均只有6次治疗)，而一些患者需要更多的时间掌握以整合这些新习得的治疗方法。特别是那些以放松为基础的治疗，尽管长时效果明显，但很少有研究报告一年以上的效果。
(三)治疗方法的效果比较
1.刺激限制治疗
共有29篇文章报道了刺激限制治疗的临床效果，其中12项研究单独使用了“刺激限制治疗”，其它17项是刺激限制治疗与其它治疗的结合。与其它单项方法比较单独使用刺激限制治疗具有改善睡眠效果的作用，没有一项研究表明刺激限制治疗没有效果或具有消极后果。在5项研究中显示刺激限制治疗比诸如渐近放松、想象训练、矛盾意向等方法优越。其中4项研究中没发现刺激限制比其它方法优越之处，但与控制组相比效果显著。治疗效果表现在对入睡困难和睡眠维持障碍等两种失眠患者。患者自我报告使睡眠延迟从基线的64分钟减少到治疗后的33分钟，睡后觉醒时间从基线的84分钟到治疗后的44分钟。
2.睡眠限制治疗
单独使用睡眠限制治疗有九篇文章研究。但仅有两项报告此法有明显效果。Spielman及其同事(1987)进行了其中一项研究，睡眠延迟从基线的48分钟减少到治疗后的19分钟，睡觉觉醒时间从基线的74分钟减少到31分钟，睡眠效率从67％增加到87％。另一项是针对老年失眠症患者进行的研究，渐进放松的睡眠效果仅提高4％，而睡眠限制提高了24％。有6项研究是睡眠控制与刺激控制、放松训练、认知治疗结合进行的，在睡眠的各指标上都有改善，但由于治疗的多因素特性，睡眠限制的具体贡献尚不得而知。
3.放松治疗
标准的渐进肌肉放松是广为使用的治疗失眠症的方法。有17项研究单独使用此法，更多的是与其它方法相结合。这种方法减少了睡眠延迟和睡后觉醒的时间，增加了总的睡眠时间，患者对睡眠的主观感觉增强。也有研究表明，这种方法效果低于睡眠限制或刺激控制治疗，用于老年患者效果不明显。尤其是这种治疗没有医生指导，便不能很好进行。
其它以放松为基础的治疗有想象训练、自主放松训练、冥想训练。冥想训练是一种集中注意于一个重复性刺激和重复一个语词的技术。想象训练寻求减少认知唤醒而不是身体唤醒。有两项研究表明尽管治疗后睡眠改善效果明显，想象训练在最初治疗阶段并不是很有效。有一项研究表明想象比标准渐进放松训练效果好，例如在同样时间内，想象训练使睡眠延迟从基线的108分钟减至治疗后的50分钟，而标准渐进放松训练从98分钟减至68分钟。有3项研究评价了冥想的治疗效果，在睡眠延迟和睡后觉醒的治疗上效果显著。冥想如果与渐进性肌肉放松结合，则效果更明显。关于自主训练的两项研究表明其治疗效果与渐进放松或生物反馈效果相同。虽然其它的放松方法也得到提倡，例如腹式呼吸、催眠、中止思维等，但是目前尚无数据支持这些方法。
4.生物反馈治疗
有9项研究表明，生物反馈是治疗失眠症的有效方法(EEG、EMG)。然而其中两项研究表明假冒的生物反馈(即安慰剂)与实际的生物反馈一样有效。睡眠延迟从基线的53分钟减到治疗后的33分钟，维持在27分钟。
5.矛盾意向法
有6项研究评估了矛盾意向法的治疗效果，都是有关入睡困难的研究。有4项研究报告矛盾意向实验组比控制组更有效，但有两项研究报告表明这种方法与安慰剂治疗没有明显差异。矛盾意向的治疗效果不及刺激控制或放松训练。睡眠延迟从基线的60分钟减少到治疗后的40分钟。此外，对于这种治疗方法，病人的反应有明显的多变特点。
6.认知治疗
已有研究表明认知治疗法具有积极效果，没有消极效果。通常，认知治疗是与其他方法共同完成对失眠症的治疗。然而，认知治疗的具体贡献率尚不清楚，临床证据表明，这种方法特别适用于治疗关于睡眠的不合理观念和态度，并由此引起的夜间情绪焦虑和睡眠干扰。由于患者经常认为他们是失眠的牺牲者，认知治疗是加强他们对睡眠问题的应对模式。
7.睡眠健康教育
把睡眠健康教育纳入失眠治疗，有10项研究从事了睡眠健康教育与刺激控制、放松训练和其它非药物治疗相结合的研究。然而，只有3项研究独立地考察了睡眠健康教育的治疗效果。所得证据表明，睡眠健康教育的效果只具有有限的效果。例如，一项研究显示它使一组患者在睡眠中觉醒时间减少5%，明显低于睡眠限制等其它方法。但目前对它的精确贡献率尚不完全清楚，没有证据表明教育对睡眠效果具有决定作用，须要与其它方法结合使用，但是，对确有不良生活习惯或环境因素的失眠患者来说，睡眠健康教育就显得十分必要了。
(四)结果评价方法
大多数治疗研究(90％)资料源于患者的睡眠日记，虽然用自我报告法评估治疗效果有其固有的局限性，但毕竟是患者对不良睡眠的主观感觉，也是寻求治疗的首要原因。而且，日常的连续几周对具体睡眠参数的自我监督(例如睡眠延迟，觉醒的次数和时间)比单一的、回顾性的、或者仅仅依靠1—2个晚上的夜间多导睡眠图(PSG)记录评价更可靠。
也有的研究采用了较为客观的评价方法，如双边报告(患者主观报告和客观PSG记录)。尽管测量结果有些差异，但都表明了治疗的积极效果。例如，一组研究用双边报告法评价认知行为治疗后的效果，治疗前：睡眠潜伏期，主观报告平均84分钟，PSG记录72分钟；治疗后：主观报告平均21分钟，PSG记录平均19分钟。几项研究还显示认知行为治疗不仅改善患者的睡眠感觉，还确实延长了生理睡眠时间(通过PSG记录)。
(五)疗效评价标准
1.Murtagh(1995)提出了关于认知行为治疗慢性失眠症的效果评定：
(1)患者获得了双方面的提高，睡眠延迟和觉醒时间各减少50%或以上；
(2)睡眠效率提高，通常大于80%；
(3)减少了安眠药物的使用；
(4)建立了正常的睡眠模式
2.美国心理协会制定并修订了心理治疗失眠症方法有效性的标准，提出两套标准：已建立的良好的方法和可能有效的治疗方法。
(1)已建立的良好的方法至少需要双组设计以证明下列一项或多项的有效性：
①比丸剂、心理安慰剂或其它方法优越；等效于具有足够统计权重的已经建立的治疗方法；
②使用单因素实验设计(n大于20)以证明其有效性；必须用实验设计与控制组相比较以确定其效果；
③研究应按方法手册施行；
④样本特征必须被详细述；
⑤至少需两个不同的研究者或者研究小组证明其治疗效果。
(2)可能有效的治疗方法的标准：
①有两项研究表明某种治疗方法比控制组更有效；
②一项或多项研究能满足已经建立的良好的方法1、3、4，但不一定满足5；
③一定数量的单因素设计研究(n大于9)，能够满足建立良好方法的2、3、4。
按照这些标准，刺激限制治疗、睡眠限制治疗和渐进肌肉放松能够满足已经建立的良好的方法标准，而生物反馈、矛盾意向法以及多因素认知治疗能够满足可能的有效治疗方法的标准。
二、治疗方法的整合评价
(一)单一的、特异的和多方面的干预
许多研究致力于验证单一的与综合的治疗效果的比较。例如，至少有15项研究做了如下比较研究：限制刺激、放松、睡眠限制、睡眠健康教育和矛盾意向。仅仅其中5项研究报告了一种方法相对于其它方法具有统计意义。通常限制刺激和睡眠限制比放松、矛盾意向或睡眠健康教育更有效。由于样本量太小，两种单一方法效果之间的差别往往因样本量太小，不能提供足够的统计学数据。
许多行为治疗方法彼此间不是矛盾的，所以某些方法可以组合到一起产生治疗的效果。有9项研究考察了两种或更多方法结合的有效性。研究表明，组合的方法效果显著，然而组合的方法不总是比单一方法更成功，其效果稍逊于控制刺激或睡眠限制的方法。组合方法的效果量在睡眠延迟和睡后觉醒的效果量从0.92到1.05，而刺激控制的平均效果量变化从0.7到1.16。当睡眠限制和/或者刺激控制与其它诸如认知重构、放松等结合时，可以产生最理想的治疗效果。Jacobs(1993)等人的研究充分证明了这一点。因而，刺激控制和睡眠限制可能是最具活力的治疗方法。必须精心规划组合的方法，以避免可能的替代效应降低总体的治疗效果。
另一种颇具吸引力的组合治疗方法是根据患者特征选择治疗方法(如渐进肌肉放松用于治疗紧张的患者，刺激控制应用于与睡眠矛盾的活动)。仅有的两项研究产生了这种组合策略的消极结果。例如，Espie(1989)等人发现随机选择的治疗方法使睡眠延迟从基线的82分钟减至治疗后的42分钟，而根据病人特征选择的方法从85分钟减至56分钟。
尽管组合的和有选择的治疗方法所提供证据有矛盾之处，但不可能任何单一的治疗对所有的病人都有效。失眠症的有效临床管理时常包含治疗方法的组合。
(二)行为治疗与药物治疗的组合
一般临床上，治疗失眠是采用睡眠卫生指导与催眠药物相结合的方法。从理论上来讲，这种生物行为治疗增强了治疗效果，应具有理论上的最大效果。这种增强是通过药物治疗的快速效果和行为治疗的持续作用实现的。
组合治疗的长期效果具有不确定性。虽然期望中，组合治疗效果应比任一单一治疗效果好，但数据表明，组合治疗没有达到想象的预期，并不比单独的行为治疗好。人们可能认为这是消极归因的结果。即使与行为治疗结合人们也倾向于把睡眠改善归于药物作用的效果，反过来，这种归因可能阻碍了适当的应付技能的发展，当失去药物时，病人可能变得无助，更可能返回到失眠情绪紊乱、睡眠干扰的怪圈。但也有3篇文章报道药物和行为结合治疗有助于患者容易逐渐减少乃至最后停止用药，并仍能同时保持一个良好的睡眠状态。
三、结论：认知行为治疗明显改善睡眠质量
近20年来，失眠症的认知行为治疗已取得了长足的进步。研究表明，具有明确定义的治疗方法具有可信赖的持续作用效果。
70％～80％的失眠患者从治疗中受益，50％的患者获得临床上有意义的结果，大约三分之一患者变成良好睡眠者。虽然大多数患者从治疗中获益，但在治疗反应上有很大的变化，大多数患者没有变为良好睡眠者。治疗后，睡眠延迟和睡后觉醒这两个主要症状时常接近或低于30分钟的失眠症定义标准，但是睡眠时间增加了30分钟以上。睡眠质量也得到了明显改善。大多数研究依靠睡眠日记评估效果，但也有少数研究依靠PSG来完成。认知行为治疗对睡眠的改善至少维持6个月，但很少有研究注意到这些治疗对日间功能和生活质量的影响。
6种治疗方法满足美国心理协会制定的标准(例如刺激控制，渐进肌肉放松、矛盾意向)或可能是有效的方法(即生物反馈，睡眠限制，组合的认知－行为治疗)。虽然行为的与药物的治疗相结合有很多优点，但没有足够的证据支持临床医生进行这种组合工作。
除了现场研究以外，少有证据表明认知行为治疗对于急性的、伴有器制质性病变、药物滥用、精神病性的失眠患者有效。未来的研究需要对调节治疗效果几个变量(例如病人的、治疗的和情境的)进行更精确的定义。
适宜的治疗量(治疗的次数和时间)、最经济的治疗模式(个人、集体、自我帮助，还是专家协助)对行为与药物的组合研究的效果和局限性？
责任编辑：张瑶
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