二、鉴别诊断(5分)
1.心绞痛
2.高血压心脏病
3.夹层动脉瘤
三、进一步检查(4分)
1.心电图、心肌酶谱
2.床旁胸片、超声心动图
3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析
四、治疗原则(3分)
1.心电监护和一般治疗:包括吸氧等
2.治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂
3.溶栓和抗凝治疗
4.糖尿病治疗可加用胰岛素
5.高血压暂不处理,注意观察
48急性前壁心肌梗死
[病例摘要]男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包
查体:T36.8℃, P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。
心电图示:STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心界不大 心功能Ⅰ级
(二)诊断依据
1.典型心绞痛而持续2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素)
2.心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩
3.查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有S4
二、鉴别诊断(5分)
1.夹层动脉瘤
2.心绞痛
3.急性心包炎
三、进一步检查(4分)
1.继续心电图检查,观察其动态变化
2.化验心肌酶谱
3.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗
4.化验血脂、血糖、肾功
5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查,找出高危因素,作冠状动脉造影与介入性治疗
四、治疗原则(3分)
1.绝对卧床休息3-5天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅
2.溶栓治疗:发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗:溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林
3.吸氧,解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因
4.有条件和必要时行介入治疗
49左侧肺炎
[病例摘要]男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天
患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白
色粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍高,
在38℃到40℃之间波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,个人
史、家族史无特殊。
体检:T38.5℃, P100次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg.发育正常,营养中等,神清,
无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气
管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性罗音,心界不大,心率
100次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。
化验:Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt210?109/L,尿常
规(-),便常规(-)
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)
(二)诊断依据
1.发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘痰
2.左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性罗音
3.化验血WBC数增高,伴中性粒细胞比例增高
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