医疗保险制度的改革与完善，是我国经济体制改革的重要组成部分。根据国务院关于职工医疗保险制度改革扩大试点的意见，全国已有一些城市进行了试点，并取得了初步经验。在这一改革进程中，计算机技术显示了极其重要的作用。它为医疗保险提供了一个全新的手段，可以说应用先进的技术为医疗保险制度改革服务，达到国家要求的目标，是医疗保险计算机系统建设的关键。
大连市从1996年初开始进行医疗保险系统的建设与开发，并于1997年9月在国内率先通过鉴定。目前，大连市纳入医疗保险系统的职工达130万人，实施医疗保险并经审核认定的医疗机构过百家，认定的医务人员达数千人。系统管理的业务规模包括平均日门诊量3．4万人次，1．6万张病床的住院规模的业务处理以及相应医疗费用的结算管理，约100万人自然状况、健康状况的动态信息管理，及其所在单位保险费用缴纳及个人医疗IC卡的发放。该医疗保险系统的规模现居全国之首。
●系统特点
通信网点多、数据量大、无固定模式、面向的服务对象多、系统可靠性要求高、系统安全性要求高。
●建网难点
政策时有更新，难以一步到位；随机事件多，难以预料；社会环境及应用水平参差不齐；系统间协调工作难度大；系统维护量大，人员培训任务繁重。
●网络特点
系统支持二、三级管理模式；数据上下级冗余存储，确保系统的安全性与完整性。采用TCP／IP协议，支持多平台，具有异种环境异种机型间通信能力；采用Client／Server体系结构，充分利用整个系统的资源，提高数据库的查询效率和运行效率；采用Web技术，可以进行远程查询及多媒体方式查询。
■需求：多种应用于一网
实施医疗保险制度改革，目的是建立一种新型的既能保障全体社会成员公平地获得基本医疗保健服务，又能有效调控消费，合理利用医疗资源的社会保障制度。相应的计算机系统的建设目标，就是建立一套覆盖大连市的、适应医疗保险制度改革的计算机网络管理信息系统。实现医疗保险体系的技术现代化、管理科学化。
建立一个完整的医疗保险计算机管理信息系统，必须包括以下内容：
首先是建立医保管理中心的数据库管理系统，集中存放参保单位、个人和定点医疗机构的结算信息和相应的医疗数据信息。
其次要能够支持医保管理中心的业务处理需求以及各部门之间的数据共享、统计与分析；并且要建立一套计算机网络维护与应用维护的机制；同时还要支持参保者到医疗服务机构发生就医行为的医保业务处理要求；支持医疗服务机构与医保管理中心进行实时、非实时信息传输及结算要求；支持医保管理机关对医保信息的统计分析，为政策的制定与调整提供决策支持。
最后将医保系统与“金卫”工程或现行的医院计算机网络相连，为医疗现代化、提高全民的医疗健康水平提供有效的支持。
考虑到医疗保险计算机管理信息系统面向的是广大患者、医护人员，所以系统还要具有以下特点：既立足保险机构的业务管理，从上至下对医疗机构及参保个人的行为进行全面的业务管理监督与审查，动态控制保险基金的收缴与支出，实现保险机构、医疗机构、领导机关、参保单位和个人及其相互间的管理网络化、信息化，而且，系统必须适应不断的政策调整，以及多种医疗模式并存（如大病统筹）。界面要求直观、简洁，只需少许时间就可轻松自如地掌握应用。考虑到不同平台系统的接入，系统应用软件设计就要与平台无关，标准接口、标准模块、系统功能可根据需求选择，可伸缩性强，方便修改、方便扩充、适应医改政策不断调整的需求。
图一 医疗保险信息管理系统层次示意图
■设计：一点一滴细思量
医疗保险计算机系统是社会保障系统的一部分，所涉及的机构多、使用人员多，系统面临的用户分多方面多层次，按照从上至下的需求可包括：上级领导机关监测查询及决策分析；医保管理中心业务处理；医疗服务机构业务处理；参保单位缴费处理；参保个人就诊结算。按照系统使用的群体层次划分可包括：医保各机构的管理者，他们进行系统监测分析与宏观调控；医保系统的业务人员，直接对系统进行操作；计算机系统的管理员和维护人员，负责对数据库、网络及软件的维护。
基于上述分析，一个完整的医疗保险信息管理系统应该包括：保险机构管理子系统、医疗机构子系统、通信子系统、IC卡子系统、领导机构分析与决策支持子系统等主要系统。
医疗保险机构管理子系统应具有以下几个主要功能：单位和职工的参保管理；保险基金征集管理；医疗机构医疗费用结算管理；IC卡发放管理及维护；个人账户管理及支付、查询；个人现金报销管理；与医疗机构进行信息交换；综合数据处理及审核监督管理；向领导机构及审核部门提供统计分析信息等。
医疗机构子系统是医疗保险数据采集端，系统以实用、方便、高效、快速、准确为目标。功能包括：门诊挂号、划价、结算；住院登记、结算；医院与保险机构对账；统计报表；药品库存管理；财务管理；数据传输；院长查询。
IC卡子系统就是实现对IC卡的管理，包括制卡、发卡、换卡、结算、查询、挂失；止付与监督审核；IC卡检测修复系统；加解密系统；黑名单处理等内容。
领导机构分析与决策支持子系统是向医疗保险领导机构提供参保人员及单位档案数据、医疗明细数据、基金征缴及流向数据。要求通过输入特定的查询条件得到查询结果，利用二维表、直方图、饼图、线图、面积图等方式显示查询结果。通过对数据按时间段、年龄段、人群分布及费用支付等情况进行分析，为领导机构提供全面的决策支持。
医疗保险计算机系统就其覆盖的范围而言，系统网络覆盖了城市的各个市区，地域广泛。从系统的模式看，医疗保险正在试行中，无固定的模式可参照，系统要不断的改造和完善。且系统可靠性要求高，系统不能因任何故障影响运行。因此必须遵循“统一规划、统一标准、统一设计、有限目标、分步实施、不断完善”的总体指导原则。
结合上面谈到的需求，在系统方案选择和开发中应注意以下的具体原则。第一是实用性原则：系统面临诸多目标和要求，面临着各种技术和方案的选择，首先应考虑实用性与先进性相结合的原则。其次是可靠性原则：由于系统及网络构成的庞大，必须保证系统的稳定、可靠、安全运行，提高系统的抗干扰能力。还要注意方便性原则：尽量考虑就医者的方便。医院正常业务的进行，在现有的社会配套环境中，加强系统处理各种随机事件的能力，并在运行中不断改进和完善。保证开放性、扩充性原则：为了保护投资者的利益，已有的和将要建立的系统，应充分考虑与现有系统的衔接以及系统良好的开放性；同样，由于医疗保险系统是改革中不断完善的系统，今后的改进、扩充、维护量极大，必须考虑到系统的扩充和维护。最后是原型法原则：由于该系统的建设无现成的模式和经验，系统应采取适应中国特点的“原型”法进行开发。
■系统：织就一张健康网
医疗保险系统从业务上分四层（见图一），最高层为医改领导机关的信息查询系统，为政策的制定、宏观调控提供查询和统计分析服务。医保管理中心（企业管理中心和事业管理中心）系统是医改政策的实施和整个系统业务管理和控制核心。它包括医疗保险基金征集、医疗费用结算、IC卡及个人账户管理、现金报销以及综合数据处理和审核监督。医疗服务机构系统是指各定点医院、医疗诊所的前端业务处理系统，也是一个面向个人就医的服务窗口。它包括就医人员的挂号、诊断处方管理、划价收款及费用统计结算管理，同时对医师、药品、检验及病种进行全面信息管理。参保单位分为企业和事业，企业单位的职工到企业医保管理中心参保，事业单位的职工到事业医保管理中心参保。参保职工个人持IC卡到定点医疗机构就医，定点医疗机构每月与医保管理中心采用定额管理、按项目结算的方式进行结算。
医保系统的网络方案既考虑长远的整体规划，也考虑到现阶段的实际需求。大连医疗保险网络系统以医保管理中心局域网络为核心，通过公用通信网络与各医疗服务机构和上级领导机关相连（见图二）。医保管理中心与医疗服务机构的通信模式采用的是“二级模式”，或是“三级模式”。其中，“二级模式”是指定点医疗服务机构直接将数据传送至医保管理中心。“三级模式”是指二级定点医疗服务机构先将数据传送至一级定点医疗服务机构，一级定点医疗服务机构再与医保管理中心通信。整个网络通信方式可以采用实时方式、定时方式和分时方式。医疗服务机构系统根据规模则分为局域网络型和单机型两种模式。
大连医疗保险网络系统的设计思想，简单说来可以归结为以下几点：首先是采用成熟和先进的技术，如以先进的大型数据库技术，保证数据处理的完整性和一致性；以面向对象的开发工具，提高应用程序的可维护性和扩充性；以图形界面方式，实现用户界面友好和易操作。其次是面向不同用户对象进行设计和管理，即系统以信息为主线，从各医院端的信息采集，医保管理中心进行的数据重组与加工，领导机关的查询与决策支持，系统设计充分考虑所面向对象的不同，进行不同的功能模块设计和配置，以适应不同的需求。最后是数据要保持一致性，就是说系统中数据结构保证医保管理中心、医疗服务机构以及IC卡中的信息定义、结构、数据一致。
将IC卡技术应用在医疗保险领域中，是因为IC卡可以存储大量信息，例如参保人员的自然信息、保险信息、每次就诊的医疗信息，这些信息存储在卡上，便于随时读写和个人查询，也能缓解大量数据给计算机网络带来的负荷。IC卡在医疗保险应用中的管理是十分重要的，从IC卡的制作、发放、挂号、结算到挂失、冻结和止付、更新都需要一整套的管理规则和技术上的支持。
既然医疗保险网络系统面向公众，为社会服务，那么它的安全性就显得尤为重要。所以，系统就必须建立一套完善可靠的运行访问权限机制、数据备份和故障恢复策略。数据传输的过程也要采用加密方式。同时，软件要采用代理机制和防火墙技术，保证系统安全、可靠、高效。并且对数据的合法性、正确性、一致性应进行监测、校验，防止非法侵入；建立系统运行日志，对于系统的访问及数据的修改进行详细记录。最后要对IC卡上的数据信息加密存放。
图二 医疗保险信息管理系统拓朴图
值得注意的是，在系统的实践中，有一些关键的问题将直接影响总体方案设计和系统运行，这些问题应该加以重视。它们分别是：多种数据库接口标准制定及数据转换；多个系统之间的数据一致性策略；IC卡年度更新的无缝处理及错误修复；参保者档案的多变性考虑；就医行为及费用使用情况监控；灵活多样的查询与图表分析能力；大数据量处理与系统平稳升级。
通过前面的分析我们可以看出，医疗保险计算机管理信息系统，是一个技术要求综合度高、专业背景强、开发人员投入多、系统建设周期长的社会化系统工程。属于系统工程范畴，因此要保证其质量，必须按照系统工程化的方法进行设计、开发和管理，必须有一套质量保证体系，这是医疗保险计算机系统能正常运行的前提。总的来讲就是要做到按层分组的组织结构。大连市医保系统开发有一个领导小组、一个总体设计组，下面分成若干开发小组。领导小组负责各系统的协调，定期组织各系统开发组进行技术讨论和专题讨论，并根据总体目标和阶段目标制定计划，组织实施。还有设计要规范，系统的设计、编码规则，数据接口定义都有统一的设计规范，保证系统运行和数据的一致性。并且要有详细的文档资料，这是系统开发、运行和维护的保证。而且开发人员要多方配合，建立良好的合作关系。对系统发生的问题迅速反应，为用户提供良好服务与技术支持。
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后记
医疗保险计算机管理信息系统的开发和运行，对大连的医疗卫生和保险事业都产生了深刻影响。通过计算机管理方式代替原有的手工方式来完成医疗保险全过程的业务处理，减少人为带来的错误和损失，使其管理更加可靠、规范，提高工作效率和管理水平，是现代医疗管理方式的一大进步。通过计算机管理方式带来的医疗保险的信息化，以及对各类信息进行现代技术处理，使我们能够获取全社会医疗卫生资源利用、保险费用的使用以及人们健康状况等方面的全面信息，有利于对医疗保险资源的有效管理和合理利用，有助于制定全民健康计划和对疾病的研究与防治，最终达到医疗体制改革和造福人民的目的。
信息技术的应用，归根结底是为了人们工作、生活环境质量的提高。这就必须与应用紧密相连。就我们的现状而言，很多应用都会面临着与医疗保险信息系统同样的情况。任何一个从零开始的应用，不外乎两种情况：一种是照搬国外的成功模式，不去考虑国情。这样的应用即使推广开也需要相当复杂的过程。另一种情况就像本文描述的这套系统一样，立足实际，结合各方面情况，认真分析各种需求。这样的系统易于接受，贴近应用，应用推广起来自然得心应手。
责任编辑：虫虫
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