中医执业医师资格考试病案汇总之血证(四)
来源:优易学  2010-1-5 12:27:52   【优易学:中国教育考试门户网】   资料下载   医药书店

  吴X X,女,73岁,退休,2003-2-12入院。患者自1996年起反复齿龈出血,皮肤瘀点瘀斑,地段医院检查示白细胞、红细胞正常,血小板60x109/L,未重视。三天前起发现小便色红,齿龈出血明显,伴头晕乏力,腰酸耳鸣,口干,潮热盗汗,夜寐欠佳。无头痛,无咳嗽痰中带血,无胸闷心悸,无恶心呕吐,无腹痛腹泻柏油样便,无尿频尿急尿痛,无下肢浮肿,遂来就诊。查体:T:36.8℃,P:92次/分,R:18次/分,BP:145.0/85.0mmHg。神清,四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑,以双下肢密集多见。舌红少津,舌苔薄,脉细数。余无阳性体征。实验室检查:血常规:WBC6.1X109/L,HBll5g/L,PLTl4x109/L。尿常规:RBC阳性3+/高倍镜下。

  标准答案:    住院病历

  姓名:吴X X                          性别:女

  年龄:73岁                           民族:汉族

  婚况:已婚                            职业:退休

  主诉:反复皮肤瘀点瘀斑、齿衄六年余,尿血三天。

  现病史:患者自1996年起反复齿龈出血,皮肤瘀点瘀斑,地段医院检查示白细胞、红细胞正常,血小板60X109/L,未重视。三天前起发现小便色红,齿龈出血明显,伴头晕乏力,腰酸耳鸣,口干,潮热盗汗,夜寐欠佳。无头痛,无咳嗽痰中带血,无胸闷心悸,无恶心呕吐,无腹痛腹泻柏油样便,无尿频尿急尿痛,无下肢浮肿,查血常规:WBC6.1X109/L,HBll5g/L,PLTl4x109/L。尿常规:RBC阳性3+/高倍镜下。为进一步诊治经门诊收入院。

  刻下:头晕乏力,腰酸耳鸣,口干,潮热盗汗,小便色深,夜寐欠佳。

  既往史:既往健康,无重要病史可载。

  个人史:生活无不良嗜好。

  过敏史:无药物及食物过敏史。

  婚育史:已婚,生育三子二女。

  家族史:否认家族性遗传性疾病史。隐藏:

  体格检查:

  T:36.8℃P:92次/分R:18次/分BP:145/85mmHg

  整体状况:神志清,精神可,营养中等,发育正常,语言清晰,应答切题,舌红少津,舌苔薄,脉细数。

  皮肤粘膜及淋巴结:四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑,以双下肢密集多见。未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。

  头面部:头颅无畸形,头发花白,光泽可,分布尚均,头皮无异常;睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,鼻腔、耳道未见异常。口腔粘膜完整,未见溃疡斑点,牙龈无渗血,咽喉壁无充血红肿。

  颈部:无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。

  胸部:胸廓对称,无畸形;两肺呼吸正常,无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常,心率92次/分,律齐,未闻及杂音。

  血管:未见异常。

  腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及,胆囊无压痛,肾无叩击痛。

  二阴及排泄物:未见异常。

  脊柱四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常。

  神经系统:未见异常。

  实验室检查:血常规:WBC6.1X109/L,HBll5g/L,PLTl4x109/L。尿常规:RBC阳性3+/高倍镜下。

  辨病辨证依据:患者年老肾精亏虚,阴虚火旺,伤及脉络,迫血妄行,血溢脉外,故见皮肤瘀点瘀斑,尿血。肾阴亏虚,虚火内炽,灼伤脉络,故尿血,肌衄。肾阴亏乏,髓海失养,故头晕乏力,腰酸耳鸣。虚火上炎,故潮热,虚火耗液伤津,故口干,迫津外泄,则见盗汗,舌红少津,舌苔薄,脉细数,为阴虚火旺之象。

  西医诊断依据:

  1、反复齿龈出血,皮肤瘀点瘀斑六年,小便色红三天。

  2、查体:四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑,以双下肢密集多见。

  3、血常规: PLTl4X109/L。尿常规:RBC阳性3+/高倍镜下。

  入院诊断:

  中医诊断:血证尿血  紫斑 肾虚火旺

  西医诊断:特发性血小板减少性紫癜

  治疗:

  一、西医治疗:

  1.内护II级,普食。

  2.完善各项入院常规,如肝肾功能,骨髓检查。

  3.止血:安络血30mg,止血敏2g,维生素K1 10mg,加入5%葡萄糖溶液静滴。

  二、中医治疗:

  治则:健脾益肾,滋阴泻火

  方药:知柏地黄九加减:

  知母10  黄柏10   淮山药15  山萸肉10  仙鹤草15

  茜草根15  生地15   大小蓟(各)15  陈皮6    丹皮10  

  旱莲草15  炙甘草6

  水煎服

                                           签名:

责任编辑:刀刀

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