4.鉴别诊断
自发性蛛网膜下腔出血的鉴别诊断
| 动脉瘤 | 脑血管畸形 | 动脉硬化 | 烟雾病 | 脑瘤卒中 | |
| 发病年龄 | 40～60岁 | 35岁一下 | 50岁以上 | 青少年多见 | 30～60岁 |
| 出血前症状 | 多无症状，少数第3颅神经麻痹 | 常 见 | 高血压史 | 偏 瘫 | 颅压高和病灶病状 |
| 血 压 | 正常或增高 | 正 常 | 增 高 | 正 常 | 正 常 |
| 复发出血 | 常见且有规律 | 年出血率2% | 可 见 | 可 见 | 可 见 |
| 意识障碍 | 多数严重 | 较 重 | 较 重 | 有轻有重 | 较 重 |
| 颅神经麻痹 | 第2～6颅神经 | 无 | 少 见 | 少 见 | 颅底肿瘤可见 |
| 偏 瘫 | 少 见 | 较常见 | 多 见 | 常 见 | 常 见 |
| 眼症状 | 可见玻璃体出血 | 可有同向偏盲 | 动脉硬化 | 少 见 | 视乳头水肿 |
| CT检查 | 蛛网膜下腔高密度 | 增强可见AVM’s影 | 脑萎缩或梗死灶 | 脑室铸型或梗死灶 | 增强后可见肿瘤影 |
| DSA | 可见动脉瘤和血管痉挛 | 可见静动脉畸形 | 脑动脉粗细不均 | 颈内动脉异常血管团 | 有时可见肿瘤染色 |
5.处理原则
（1）首先应明确是否为蛛网膜下腔出血：CT对诊断蛛网膜下腔出血很有帮助。在有CT的条件下，应立即为患者做头部CT检查。蛛网膜下腔出血在CT可表现为脑沟、脑池或外侧裂中有高密度影。某些患者同时可见脑室积血，血液可波及一个或全部脑室，或在脑实质内或沟裂中形成血肿。有时CT还可确定出血原因，如增强扫描后可见动静脉畸形影像等。
CT已能确诊的蛛网膜下腔出血患者， 一般不再需要腰穿检查。因为伴有颅内压增高蛛网膜下腔出血的患者，腰穿时可能诱发脑疝。再者，如因动脉瘤破裂造成的蛛网膜下腔血，腰穿时的疼痛刺激，以及患者精神紧张，会导致动脉瘤再次破裂出血。
脑血管造影或数字减影脑血管造影，对于自发性蛛网膜下腔出血患者，是确诊的必须手段。尽早脑血管造影检查，能及时明确动脉瘤部位、大小、单发或多发，动静脉畸形的供血动脉和引流静脉情况，还可以了解侧支循环情况。对怀疑脊髓血管畸形的患者还应行脊髓血管造影。脑血管造影应行股动脉插管全脑血管连续造影。
对自发性蛛网膜下腔出血，只给对症治疗，而不行脑血管造影明确诊断的，会造成动脉瘤或动静脉畸形等疾病的漏诊。
（2）药物治疗：目的是制止继续出血，防止继发性脑血管痉挛。患者需住院治疗，绝对卧床休息。给予镇静治疗，有便秘者，可服用缓泻剂。血压高者应降压治疗。
为防止动脉瘤再度出血，可用：
①6-氨基已酸4～6g溶于100ml生理盐水或5%～10%葡萄糖中静滴，15～30分钟滴完，以后持续静点1g/h，维持12～24小时，以后每日静滴24g ，持续7～10天，改口服逐渐减量共用3周左右。肾功能障碍者慎用，副作用有血栓形成的可能；
②止血芳酸100～200mg加入5%～10%葡萄糖液或生理盐水缓慢静注，每日2～3次；
③止血环酸250～500mg加入5%～10%葡萄糖液中静滴，每日1～2次。
为防止继发性血管痉挛可早期使用钙离子拮抗剂尼莫地平。
（3）病因治疗：对引起蛛网膜下腔出血的动脉瘤或动静脉畸形应考虑给予适当的手术、介入或放射治疗。
责任编辑：张瑶
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