59题干：
王某某，男，68岁，退休，2003.1.28入院，有饮酒，吸烟史30年。患者近一周来家务繁忙，少寐多梦，二天前晨起突感眩晕耳鸣，头胀且痛，口苦咽干，自测血压150/100mmHg，服心痛定一粒，休息后无好转。第二天感头晕加重如坐车船，不能站立，恶心欲呕，来我院就诊。当时血压160/100mmHg，整个发病过程神清，无四肢抽搐、两便失禁。查体：T：37.0C，P：88次/分，R：20次/分，BP：160.0/100.0mmHg.神志清，面红耳赤，两肺呼吸音清，HR78次/分，律齐，腹软，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。舌红，苔黄，脉弦。未见其他阳性体征。患者近两年来时来时有眩晕，多于情绪激动或劳累后发作，自服心痛定能缓解。实验室检查：血胆固醇7mmol/L.心电图示：左室高电压。
标准答案： 住 院 病 历
姓名：王某某 性别：男
年龄：68 民族：汉
婚况：已婚 职业：退休
主诉：眩晕耳鸣二天。
现病史：患者近一周来家务繁忙，少寐多梦，二天前晨起时突感眩晕耳鸣，头胀且痛，口苦咽干，自测血压
150/100mmHg，服心痛定一粒，休息后无好转。第二天感头晕加重如坐车船，不能站立，恶心欲呕，
来我院就诊。当时测血压160/100mmHg.为作进一步治疗，今被收治入院。整个发病过程神清，无呕
吐、四肢抽搐、两便失禁。
刻下：眩晕耳鸣，头胀且痛，口苦咽干，恶心欲呕。
既往史：患者近两年来时有眩晕，多于情绪激动或劳累后发作，自服心痛定后能缓解。否认有其他内科疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中毒史。
个人史：出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好，有饮酒吸烟史30年。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
婚育史：配偶体健，子女健康。
家族史：无家族性，遗传性疾病史可提供。
体格检查：
T：37.0C，P：88次/分，R：20次/分，BP：160.0/100.0mmHg.
整体状况：神志清，精神可，面红耳赤，体态偏胖，语言清晰，声音高，舌红，苔黄，脉弦。
皮肤粘膜及淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。
头面部：头发无脱落，头皮无结节，眼，耳，鼻及口腔未见异常。
颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。
胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率88次/分，律齐，未闻及杂音。
血管：未见异常。
腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。
二便及排泄物：未见异常。
脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、扣击痛，运动不受限，四肢正常。
神经系统：（-）
实验室检查：血胆固醇7mmol/L.心电图示；左室高电压。
中医辨病辨证依据：年过半百，家务劳累，失于调养，损及肝肾之阴，阴虚无以制阳，肝阳上亢，上扰清窍，故见头晕耳鸣，阻抑清阳故见头胀且痛，阴液耗损故见口苦咽干，横逆犯胃恶心欲呕，面红目赤。其舌红，苔黄，脉弦。为肝阳上亢之象，病位元神，与肝肾有关，属本虚标实。
西医诊断依据：1. 眩晕耳鸣二天。
2. BP：160.0/100.0mmHg.
3. 血胆固醇7mmol/L.心电图示；左室高电压。
4. 有高血压病史。
初步诊断：
西医诊断：原发性高血压病II级，中度危险组。
中医诊断：眩晕 肝阳上亢
治则：平肝潜阳 滋养肝肾
方药：天麻钩藤饮加减
天麻10g 钩藤（后下）15g 生石决明（先）30g 夏枯草30g
黄芩10g 怀牛膝15g 山栀10g 菊花10g
水煎服
西医用药：1. Ca离子拮抗剂：心痛定10mg TID PO
2. 转换酶抑制剂：开搏通 25mg TID PO
3.测血压，以便调整用药。
签名：
责任编辑：虫虫
您现在的位置： 