33－糖尿病2型 糖尿病肾病
［病例摘要］女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月
十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L， 尿糖（++++），服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查"轻度白内障，视网膜有新生血管".一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。
查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg， 无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。
化验：血Hb123g/L， WBC6.5×109/L， N65%，L35%，plt235×109/L，尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病
2.高血压病I期（2级，中危组）
（二）诊断依据
1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+）
2.高血压病I 期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据
二、鉴别诊断（5分）
1.糖尿病1 型
2.肾性高血压
3.肾病综合征
三、进一步检查（4分）
1.24小时尿糖、尿蛋白定量
2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验
3.肝肾功能检查，血脂检查
4.眼科检查
5.B 超和超声心动图
四、治疗原则（3分）
1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动
2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理
3.控制血压：降压药物，低盐饮食病历分析例题－慢性肾盂肾炎急性发作
34—慢性肾盂肾炎急性发作
［病例摘要］男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天
32年前因骑跨伤后"下尿路狭窄"，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患"十二指肠溃疡"，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。
查体：T38.9℃，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+），双下肢不肿。
化验：血Hb132g/L， WBC28.9×109/L，中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 慢性肾盂肾炎急性发作
（二）诊断依据
1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素
2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+）
3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型
二、鉴别诊断（5分）
1.下尿路感染 2.肾、尿路结核 3.尿道综合征 4.慢性肾小球肾炎
三、进一步检查（4分）
1. 血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验
2.肾功能（BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿-2-MG）
3.泌尿系影像学检查（IVP），B 超
四、治疗原则（3分）
1.抗感染治疗：合理有效抗生素 2.去除诱因，防止复发
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