2010年考研西医外科学重点辅导42-考研-优易学

2010年考研西医外科学重点辅导42

来源：优易学 2011-3-24 15:52:08 【优易学：中国教育考试第一门户】资料下载学历书店

6．右半、左半结肠癌及直肠癌的鉴别

	右半结肠癌	左半结肠癌	直肠癌
肿块性质	肿块型多见	溃疡型、浸润型多见	溃疡型多见(50％)
转移	晚	早	早
腹部肿块	可有	较少扪及，偶尔肛诊可及	无
全身症状	重	轻	少见
贫血	可有	少见	少见(晚期可有)
大便潜血	多无	多有	阳性
肠梗阻	无	有	可有
手术方式	一期或二期手术	二期手术为主	有肠梗阻二期手术，无则一期

　　排便习惯与粪便性状的改变是结肠癌患者最早出现的临床症状，常表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。
　　 7．直肠癌的流行病学特点
　　 ①直肠癌比结肠癌发生率高，约1．5：1。
　　 ②低位直肠癌所占比例高(约占直肠癌的65％～75％)，绝大多数癌肿可在直肠指检时触及。
　　 ③青年人(<30岁)直肠癌比例高，约10％～15％。
　　 8．直肠癌的手术治疗
　　 (1)直肠癌的临床特点直肠指检能发现75％直肠癌(5版以前外科学为70％)，因此，对直肠癌的诊断
　　要强调直肠指检。直肠癌向远端肠壁浸润一般不超过2cm，手术时要求切缘距肿块下缘>3cm。
　　 (2)手术方式的选择手术方式主要取决于肿块距肛缘的距离，还与病人全身、局部情况有关。

手术方式	适应证
2～4版教材	Miles手术——肿块距肛缘<7cm Bacon手术——肿块距肛缘7～10cm Dixon手术——肿块距肛缘>10cm
第5、6版教材	Miles手术——“原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌”(即距肛缘<10cm) Dixon手术——肿块距齿状线>5cm(即距肛缘>7cm，因肛缘距齿状线1.5～2cm)
Hartmann手术	适用于全身情况差，不能耐受Miles手术，急性肠梗阻不宜行Dixon手术者

　　 五、痔和肛裂
　　 1．常考概念

前哨痔	肛裂时下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外
肛裂三联征	肛乳头肥大+肛烈+“前哨痔”＝肛裂三联征
内痔	齿状线上方直肠上静脉丛曲张团块形成。最常见，肛诊时不能扪及
外痔	齿状线下方直肠下静脉丛曲张团块形成
混合痔	由直肠上、下曲张静脉丛相互吻合形成
环状痔	混合痔的晚期突出肛门外，在肛周呈梅花状，称为环状痔，也叫花圈痔
嵌顿痔	指痔核脱出肛外后，括约肌痉挛嵌顿，以至水肿、出血、坏死。可伴剧痛

　　 2．痔和肛裂的区别

	痔	肛裂
好发部位	内痔好发于截石位3、7、11点	好发于截石位6点，次发于12点，侧方少见
病史	习惯性便秘者	习惯性便秘者
便血	无痛性、间歇性、便后出鲜血	少量滴鲜血
疼痛	一般无疼痛血栓性外痔、感染和嵌顿痔可有剧痛	便时、便后剧痛(便时剧痛一缓解数分钟一括约肌痉挛剧痛半小时到数小时)
痔核	有	肛乳头肥大+肛裂+前哨痔＝肛裂三联征
瘙痒	肛周皮肤因分泌物刺激所致
治疗	润便、注射治疗、红外线凝固疗法胶圈套扎疗法、手术	非手术治疗(坐浴、润便、必要时扩肛) 手术(肛裂切除术、内括约肌切断术)

　　 六、肛瘘
　　 1．分类
　　 (1)按瘘管位置的高低分高位瘘、低位瘘。
　　 (2)按瘘管与括约肌的关系分肛管括约肌间型(70％、最常见)、经肛管括约肌型(25％)、肛管括约肌上型(4％)、肛管括约肌外型(1％)。
　　 2．肛瘘诊断
　　根据瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物的临床表现及反复发作的特点，诊断并不困难，重要的是内口位置的确定。
　　 3．肛瘘治疗
　　肛瘘不能自愈，必须手术治疗。治疗原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。肛瘘手术的关键是尽量减少肛管括约肌的损伤，防止肛门失禁；避免复发。
　　 (1)瘘管切开适用于低位肛瘘。
　　 (2)挂线疗法适用于距肛门3～5cm内，有内外口低位或高位单纯性肛瘘，或复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。该法最大优点是不会造成肛门失禁。
　　 (3)肛瘘切除适用于低位单纯性肛瘘。
　　 七、直肠肛周脓肿
　　多由肛腺感染引起，肛腺开口于肛窦，肛窦开口向上，易发肛窦炎。

肛周脓肿类型	临床特点
肛门周围脓肿	①肛门周围皮下脓肿最常见； ②表现为肛周持续性跳痛 ③全身症状不重； ④脓肿形成后可有波动感，穿刺抽出脓液可确诊
坐骨直肠窝脓肿	①位置较深，脓肿较大，可达60～90ml；②局部症状和全身症状都明显
骨盆直肠窝脓肿	①少见；②局部症状不明显，全身症状重； ③脓肿位置深、脓腔大，可达300ml～500ml；④确诊靠诊断性穿刺
其他肛周脓肿	肛门括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠粘膜下脓肿

　　 八、直肠脱垂
　　直肠脱垂的知识点与“腹外疝”很相似，请同学们比较记忆。

	直肠脱垂	腹外疝
概念	直肠壁部分或全层向外脱出，无腹膜脱出	肠内容物连同腹膜一并脱出腹
病因	解剖因素：婴幼儿发育不良、老年营养不良、手术外伤损伤局部腹压增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难其他：内痔、直肠息肉经常脱出	解剖因素：腹壁薄弱、老年、切口感染先天性薄弱部位腹压增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难其他：体位关系(站立位易发生)
临表	肿物自肛门脱出	腹股沟区可复性包块
治疗	婴幼儿可能自愈可先保守治疗，手术	婴幼儿可能自愈可先保守治疗，手术

　　 九、慢性便秘
　　慢性便秘发生率约1％，男女之比为1：3。慢性便秘分慢性传输型便秘和出口梗阻型便秘。出口梗阻型便秘包括直肠前突、直肠粘膜脱垂、耻骨直肠肌综合征、盆底痉挛综合征等。
　　治疗
　　 ①非手术治疗：多食纤维素性食物，定时排便，使用泻剂、栓剂或灌肠等。
　　 ②手术治疗：出口梗阻型便秘依据梗阻原因行相应处理，慢性传输型便秘则切除无传输力的结肠。

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