2010年考研西医外科学重点辅导42-考研-优易学

2010年考研西医外科学重点辅导42

来源：优易学 2011-3-24 15:52:08 【优易学：中国教育考试第一门户】资料下载学历书店

结、直肠与肛管疾病
　　 一、解剖生理概要与检查方法
　　 1．齿状线
　　齿状线是直肠与肛管交界线。齿状线上下血管、神经支配均不相同。
　　 2．直肠肛管肌
　　肛管内括约肌为肠壁环肌增厚而成，是不随意肌；肛管外括约肌是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌。肛管直肠环是由肛管内括约肌、肛管外括约肌深部、耻骨直肠肌、直肠壁纵肌下部组成的肌环。此环是肛管的重要结构，如手术时不慎完全切断，可引起大便失禁。
　　 3．结、直肠与肛管的生理功能
　　 (1)结肠吸收水分；储存和转运粪便；吸收葡萄糖、电解质和部分胆汁酸；分泌碱性粘液以润滑粘膜；分泌数种胃肠系激素。
　　 (2)直肠排便；吸收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药物；分泌粘液以排便。
　　 (3)肛管排泄粪便。排便过程是非常复杂的神经反射。直肠下端是排便反射的主要部位，是排便功能中的重要环节。
　　 4．直肠肛管检查方法
　　 (1)截石位与膝胸位的关系这是解答直肠肛管疾病试题时首先必需明确的概念，许多考生做错题，多是由于没注意两者之间的区别，如截石位6点相当于膝胸位的12点。
　　 (2)检查体位膝胸位是检查直肠肛管最常用的体位，也是前列腺按摩的常规体位；截石位是直肠肛管手术的常用体位；蹲位主要用于检查内痔、脱肛和直肠息肉；弯腰前俯卧位是肛门视诊最常用的体位。
　　 (3)直肠指检是简单而重要的临床检查方法。对早期发现肛管、直肠癌意义重大。约75％(5、6版外科学)或70％(4版以前外科学)的直肠癌可检测到。注意：即使是同一部教科书，6版外科学P505该数据是70％，P516该数据为75％。此外，经直肠指检还可发现肛瘘、直肠息肉等。由于痔是曲张的静脉丛吻合而成，因此内痔多柔软不易扪及，如有血栓形成，可扪及硬结。
　　 二、溃疡性结肠炎的外科治疗
　　详见本讲义《内科学》第23章·炎症性肠病
　　 三、肠息肉及肠息肉病
　　 1．概念
　　 (1)肠息肉是一类从肠粘膜表面突出到肠腔内的隆起状病变的临床诊断。
　　 (2)肠息肉病是指在肠道广泛出现数目多于100颗的息肉，并具有特殊的临床表现。
　　 (3)腺瘤病是指多发性腺瘤数目多于100颗。
　　 2．分类
　　肠息肉分腺瘤性息肉(管状、绒毛状、管状绒毛状腺瘤)、炎性息肉、错构瘤性息肉(幼年性息肉、Peutz-Jeghers综合征)、化生性息肉、粘膜肥大赘生物等。
　　 3．肠息肉及肠息肉病的鉴别

	肠息肉	色素沉着息肉综合征	家族性肠息肉病	Gardner综合征	直肠息肉
年龄	不定	青少年	20～40岁占75％	30～40岁	一般>40岁
部位	肠道的任何部位	小肠	结直肠，极少累及小肠		直肠
病变特点	单个或多个直径数mm至数cm有蒂或无蒂	属于错构瘤，多发分布于全部消化道伴13唇、口腔粘膜黑斑	广布结直肠无蒂息肉极少累及小肠	肠息肉伴多发性骨髓瘤和多发性软组织瘤	单个，有蒂
临床表现	反复发作的腹痛、便血、肠梗阻、肠套叠	口唇、口腔粘膜黑斑，便血，肠套叠	便血，排便时偶有息肉脱出肛门口	便血肠外伴发肿瘤	便血，排便时偶有息肉脱出肛门口
癌变	乳头状腺瘤癌变率高	可癌变，家族史	几乎100％，家族史	癌变倾向明显，家族史	有癌变倾向
治疗	内镜下切除有癌变行肠切除	病变广泛无法根治	全结肠切除	全结肠切除	经肛门切除电灼，开腹手术

　　 四、结肠癌和直肠癌
　　直肠癌可看作左半结肠癌的特例，有许多临床特点与左半结肠癌相同或相似，应注意区别和联系，因此同学们应注意区分右半、左半结肠癌及直肠癌。所以本章将三种疾病同时归纳总结如下。
　　 1．解题时必需明确的几个基本概念

大肠癌	包括直肠癌+结肠癌
直肠癌	指乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌
结肠癌	包括右半结肠癌+左半结肠癌
右半结肠癌	回盲部至横结肠中点之间的癌
左半结肠癌	横结肠中点至乙状结肠直肠交界处的癌

　　 2．结肠癌的基因学说
　　结肠癌约50％以上来自于腺瘤癌变，在从“正常上皮→增生→腺瘤→癌变”的各阶段均有基因突变。
　　 3．结肠癌的病因应注意与直肠癌病因鉴别

	结肠癌	直肠癌
基本病因	病因不明	病因不明
饮食因素	高动物脂肪和动物蛋白、低纤维饮食	高动物脂肪和动物蛋白、低纤维饮食
遗传易感性	遗传性非息肉性结肠癌	+
癌前病变	家族性息肉病、绒毛状腺瘤结肠血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎结肠腺瘤、管状腺瘤(癌变率低)	家族性息肉病、绒毛状腺瘤直肠血吸虫病肉芽肿、直肠慢性炎症直肠腺瘤

　　 4．结、直肠癌分期(Dukes 1935) 应注意与病理学分期的差别

Dukes A期	癌仅限于肠壁内，未超过肌层，无淋巴结转移
Dukes B期	癌肿穿透肠壁，侵入浆膜或／及浆膜外，但无淋巴结转移
Dukes C期	癌肿侵犯肠壁全层，有淋巴结转移
C1期	淋巴结转移仅限于癌肿附近，如结肠／直肠壁及结肠旁淋巴结
C2期	淋巴结转移至系膜和系膜根部，但能根治切除
Dukes D期	远处转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移，不能切除

　　 1984年，我国大肠癌协作组将A期细分为癌肿局限于粘膜下层(A1)、浅肌层(A2)、深肌层(A3)，将C1、C2合并为C期。 5．结肠癌和直肠癌的比较

	结肠癌	直肠癌
发病情况	占大肠癌40％大肠癌的好发部位为直肠	占大肠癌50％(直肠癌：结肠癌=1.5：1) 直肠癌的好发部位为壶腹部
发病年龄	41岁～51岁多发	青年人(<30岁)发病率高
预后	较好。DukesA、B、C期5年生存率分别为80％、65％、30％	总的5年生存率60％早期手术后5年生存率80％～90％
大体类型	溃疡型肿块型浸润型	溃疡型(占50％) 肿块型(髓样型、菜花型) 浸润型(硬癌、狭窄癌)
组织学类型	腺癌——最多见粘液癌未分化癌	腺癌(管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌印戒细胞癌、未分化癌) 腺磷癌
转移途径	淋巴转移——最主要直接浸润血行转移一肝、肺、骨种植一腹膜	淋巴转移——最主要直接浸润——生长1圈约需1～2年血行转移一肝、肺、骨种植一上段癌，极少发生
病理分期	改良Dukes分期	改良Dukes分期
诊断	结肠镜+活检 CEA(阳性率60％)	直肠指检+肛镜+活检 CEA(阳性率25％～85％)
治疗	右半、左半结肠癌根治术	Miles、Bacon、Dixon、Hartmann手术