肝疾病(肝脓肿与肝癌)
一、解剖生理概要
1．肝的血液供应
肝血供由肝动脉和门静脉双重供应，其中肝动脉供血25％～30％，供氧40％～60％；门静脉供血70％～75％，供氧40％～60％。肝的总血流量占心排出量的1／4，正常可达到1500ml／min。
2．肝脏的主要功能
肝脏的主要功能包括：分泌胆汁、代谢功能、凝血功能、解毒作用及吞噬或免疫功能。
值得注意的是，正常人体每天胆汁分泌量共约800～1200ml，其中由肝细胞分泌的胆汁约占3／4(即600～1000ml)；由胆管分泌的约占1／4。因此并不是我们想当然的：胆汁全部由肝细胞分泌。
3．几个经常考的数据
①常温下可阻断肝血流10～20min。
②成人每日分泌胆汁800～1200ml，其中肝细胞分泌胆汁600～1000ml／d。
③肠液分泌总量8000ml／d。
④小肠液分泌量3000ml／d。
⑤胰液外分泌量750～1500ml／d。
⑥胆囊分泌粘液20ml／d。
⑦胆囊容积40～60ml。
⑧胆囊可浓缩胆汁5～10倍。
二、细菌性肝脓肿
1．感染途径
(1)胆道逆行感染主要途径。胆道蛔虫症、胆管结石等并发化脓性胆管炎时，细菌沿胆管上行，是引起细菌性肝脓肿的主要原因(占50％左右)
(2)肝动脉人体其它部位的化脓性感染发生菌血症时，细菌通过肝动脉侵入肝脏。
(3)门静脉。
(4)肝周围的感染蔓延、开放性肝损伤。
2．致病菌
致病菌大多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌等。
3．临床表现与诊断。
(1)炎症表现寒战高热、体温升高、白细胞增多。
(2)消化道症状恶心呕吐、食欲不振。
(3)局部症状肝区痛。
(4)溃破症状可向下列方向溃破：
①向上一右侧脓胸；
②向下一腹膜刺激征；
③向左一穿入心包；
④向膈下一膈下脓肿；
⑤向肝内一侵犯肝内血管致大量出血。
(5)x线右叶肝脓肿可使右侧膈肌升高，右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。
(6)B超为首选的检查方法，阳性率可达96％(CT阳性率仅为90％)。还可在B超引导下行脓肿诊断性穿刺和治疗。
4．细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的区别
|
|
细菌性肝脓肿 |
阿米巴性肝脓肿 |
|
病史 |
继发于胆道感染或其他化脓性疾病 |
继发于阿米巴痢疾后 |
|
症状 |
急骤严重，全身中毒症状明显，寒战高热 |
起病慢，可有高热，或不规则发热、盗汗 |
|
血液化验 |
白细胞和中性粒细胞增高细菌培养可阳性 |
白细胞增高。如无细菌感染，细菌培养阴性、血清阿米巴抗体阳性 |
|
粪便检查 |
无特殊发现 |
阿米巴滋养体可阳性
结肠粘膜或刮涂片可找到滋养体或包囊 |
|
脓液 |
多为黄白色脓液，涂片或培养可发现细菌 |
多为棕褐色脓液，无臭味，镜检可有滋养体如无感染，涂片或培养无细菌 |
|
试验治疗 |
抗阿米巴治疗无效 |
抗阿米巴治疗有效 |
|
脓肿 |
较小，常多发 |
较大，常单发，多见于肝右叶 |
5．治疗
(1)支持治疗
(2)经皮穿刺适用于单个较大脓肿。
(3)切开引流较大脓肿有穿破可能的或已穿破者、胆源性肝脓肿、慢性肝脓肿、左外叶肝脓肿。
(4)手术方式经腹或腹膜外。
三、肝癌 参见本讲义《内科学》第26章原发性肝癌
1．诊断
(1)肝癌早期症状缺乏特异性 因此如有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应警惕该病。
(2)血清甲胎蛋白(AFP)测定为诊断意义最大的实验室检查方法。其诊断标准：血清AFP≥400μg/L；并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等。
(3)血清酶学等检查如γ－谷酰转肽酶、异常凝血酶原等缺乏特异性，多作为辅助诊断。
(4)影像学检查
|
检杏方法 |
符合率 |
临床意义 |
|
B超 |
符合率90％ |
能发现>2cm肿块 |
|
CT |
符合率90％以上 |
结合肝动脉造影等能发现>1cm肿块(80％) |
|
DSA |
符合率90％ |
能发现>1cm肿块 |
|
放射性核素扫描 |
符合率85％～90％ |
能发现>3cm肿块，主要用于诊断大肝癌 |
|
肝穿刺活检 |
细针穿刺细胞学检查 |
有创检查，可确诊 |
2．治疗原则
早期手术切除是目前首选的、最有效的治疗方法。其手术原则见6版外科学P544。
责任编辑：小草
您现在的位置： 