【摘 要】目的 采用腹腔化疗是治疗癌性腹水可能有效的主要措施。联合化疗后 部分患者腹水完全消退或腹水部分消退，但有的预后可能因化疗不良反应而无改善。加强护理措施有利于防止不良反应。 方 法 39例癌性腹水按原发肿瘤分为胃癌（25例）、大肠癌（5例）、胰腺癌（6例）以及腹膜间皮瘤（3例）4组。恶性肿瘤诊断由内镜检查和活体组织病理或手术病理证实。经排除结核，风湿等原因，诊断为原发性与渗出性癌性腹水。腹腔化疗药物由铂类络合物、鬼臼噻吩甙（VM26）及5-FU三联组成；穿刺抽取腹水后输入腹腔（1次/1-4周）。结 果 胃癌组总有效率72%（CR 8例、PR 10例）：大肠癌组总有效率100%：胰腺癌组中仅出现1例CR（17%）。胃癌组和大肠癌组的总有效率显著高于胰腺癌组，但前两组比较无显著性差异。胃癌患者不同年龄组比较显示，＜50岁组腹水完全缓解和部分缓解的例数少于≥50岁组；DIC等并发症多于后者；其中位生存期显著短于后者。结 论（铂类化合物，鬼臼噻吩甙（VM26）以及5-FU三联化疗药物治疗癌性腹水结合加强护理等措施有利于病情缓解。大肠癌与胃癌组效果好于胰腺癌组；＜50岁胃癌癌性腹水患者的预后差于≥50岁。
【关键词】 癌性腹水；腹腔化疗；药物；护理
Intraperitoneal Chemotherapy with Intensified Nursing Results in Good Prognosis in Patients Malignant Ascites. Lin Yiping, Zhan Chunguang, Song Aijun, Wu Jianxin. Dept. of Shekou People’s Hospital, Nanshan, Shenzhen, Guangdong 518067
ABSTRACT Objective Intraperitoneal chemotherapy is a major choice probably effective for malignant ascites. Some patients respond well with complete or partial remission while others do not because of adverse events. Intensified nursing favors good prognosis. Methods Thirty-nine patients with malignant ascites were assigned into 4 groups according to their primary tumors, 25 with gastric cancer, 5 with colon cancer, 6 with pancreatic cancer, and 3 with peritoneal mesothelioma, confirmed by endoscopy, biopsy histology and /or surgical pathology. Diagnosis of malignant ascites was based on peritoneal effusion, positive tumor markers and exclusion of tuberculosis, rheumatism other causes. Three antineoplasmic drugs, platinum complex, teniposide (VM 26) and fluorouracil (5-FU), were employed as triple therapy for abdominal administration after paracentesis drainage of ascites at an interval of 1 to 4 weeks. Results Complete remission (CR) rate in gastric cancer group was 32%, partial remission (PR), 40%, and total effective rate, 72%. In colon cancer group, the total effective rate was 100%. The effective rates in the 2 groups were significantly higher than that in pancreatic cancer group which showed only one case with PR. However, no significant difference was found in effectiveness rate between the former 2 groups. The patients aged ＜50 in gastric cancer group demonstrated lower CR and PR, more complications such as DIC and shorter mean survival time than those aged ≥50. Better prognosis was seen in the patients with gastric cancer who received intraperitoneal chemotherapy plus adoptive immunotherapy, compared with those who received chemotherapy alone. Conclusion Triple therapy with platinum complex, VM 26 and 5-FU was definitely effective for malignant ascitescombined with intensified nursing. Both gastric and colon cancer groups responded to intraperitoneal chemotherapy significantly better than pancreatic cancer. The patients aged ＜50 in gastric cancer group had worse prognosis than those aged ≥50.
Key Words: ascites/malignant; platinum complex, teniposide fluorouracil; intraperitoneal chenmotherapy; intensified nursing.
肿瘤患者一旦出现癌性腹水，预后均比较差。大多短时期内腹水骤增、严重腹胀，严重影响生活质量，临床反复穿刺抽液无明显效果，迅速出现恶液质，衰竭，死亡。近十余年来，一些毒副作用小疗效好的抗肿瘤药物联合应用于腹腔化疗，可改善癌性腹水的预后【1-2】。。。我们在临床实践中发现，经过合理、有效的联合化疗和加强护理措施，部分患者腹水完全缓解或增长速度显著减慢，有较长时间的改善。但也有癌性腹水预后无明显改善。现将我们治疗和护理的经验总结如下。
材料与方法
1 病人
本文收集的39例癌性腹水患者按原发肿瘤分为胃癌、大肠癌、胰腺癌以及腹膜间皮瘤4组。胃癌组25例（男性17例），年龄在36~82岁，平均为54.7±12.1岁，诊断由胃镜检查和活检组织病理或手术病理证实。其中4例原发病灶经外科手术切除，其余21例未作手术。大肠癌组5例（男性4例），年龄在58~78岁，平均为68.2±7.9岁，其中2例有手术切除史。诊断依据为结肠镜检查加活检组织病理和手术后病理证实。6例为胰腺癌，均为男性患者，年龄在62~81岁，平均为76.2±7.0岁。诊断依据为CT扫描显示胰腺体部或尾部占位、ERCP显示胰管不规则狭窄和中断以及血清肿瘤标记CA19-9显著增高等。另3例为恶性腹膜间皮瘤（男性2例），诊断由腹膜活检病理证实，其中1例为交界性间皮瘤。
癌性腹水的诊断根据原发灶病理诊断，腹水常规、生化、培养、细胞病理、乳酸脱氢酶、胆固醇、纤维连接蛋白、CA19-9、CEA、AFP等，并排除合并结核、风湿病等其它原因[3,4]。
2 腹腔化疗方法以及护理措施
2.1药物及物品准备 化疗药物准备按顺序有顺铂40-60（或卡铂200mg）, 鬼臼噻吩甙（VM26）100-150mg，5-氟脲嘧啶（5-FU）500-750mg，地塞米松5 mg，利多卡因50mg生理盐水1000ml。每周一次，3~4次为一疗程。物品准备有；治疗车、腹腔穿刺包、静脉补液物品、皮肤消毒用物及透明帖膜、50ml注射器及静脉导管 、一次性引流管、干燥试管、沙袋。
2.2 腹腔穿刺引流和给药的方法及护理配合 操作由1名医生和1名护士专门负责和配合。具体方法为嘱患者平卧，取左下腹常规腹水穿刺点，或由B超定位腹水最明显处穿刺，见腹水后用穿刺针连接静脉导管及一次性引流管引流腹水（用干燥试管留取10ml腹水送实验室），引流不畅者时可更换体位或用50mg注射器抽吸，抽出腹水为1000-3000 ml，然后将准备好的化疗药物依次注入：顺铂、VM26、5-FU、地塞米松、利多卡因（化疗剂量按年龄和病情而定）后注入生理盐水1000 ml，穿刺点用纱布覆盖透明帖膜固定，置用1kg沙袋压迫6小时。并且静脉补液2500-3000 连续3天，以加快药物排泄。化疗后嘱卧床休息24小时，6-8小时内不断变换体位以易吸收。
腹腔给药完毕后，常规给予止吐药2天，并给患者予以流质或半流质饮食。并且加强观察，及时发现并处理腹痛、发热、血尿等不良事件。
2.3 腹围监测和护理 腹腔化疗前测量体重及腹围并作记录，腹腔化疗后，每日监测体重及腹围的变化，一周复查血常规、尿常规、肝肾功能以及B超等，监测腹腔化疗效果，决定其腹腔化疗次数。
2.4 饮食护理 癌性腹水患者饮食护理的目标为减轻不适减少或预防并发症，护理措施饮食多样化，予以高热量，高蛋白和高维生素，易消化的食物[6]。每日摄入热量不少于2000千，以防止体内蛋白的继续消耗。选择肉类、鱼类、家禽、蛋类、奶制品。限制水钠摄入，液体输入量为1000 ml/日，钠盐摄入在500~1000mg/日，每日准确评沽水、电解质的平衡情况。
2.5 心理护理 针对恶性肿瘤患者存在悲观绝望、焦虑、抑郁等心理障碍，耐心解释腹腔化疗对提高生活质量和延长生命的重要性，使患者能够接受可能出现的不适，努力消除患者的担忧心理，配合治疗和护理，及时有效地处理好腹腔化疗中出现的不良事件。
3 疗效判定[3,5]
①完全缓解（CR）：腹水消失，维持4周以上；② 部分缓解（PR）：腹水减少或因腹压增高抽液频率减少，维持4周以上；③ 无效（NC）：腹水减少不明显，4周内必须再次或多次抽水。
4 统计学方法
各组计量资料以均数±标准差（χ ± S）表示，组间比较采用t’检验；计数资料组间比较采用卡方（χ2）检验。检验水准α = 0.05；P<0.05时，认为组间差异具有统计学显著性意义 2结果
1.本文患者接受腹腔化疗的次数平均4.2±1.7次。经过≥3次化疗，胃癌组8例腹水完全缓解（32%）、10例部分缓解（40%），总有效率72%，患者中位生存期100.58±9.53天。大肠癌组5例中，3例完全缓解（60%）、2例部分缓解（40%），总有效率100%，中位生存期232.2±40.54天；胰腺癌组中仅1例部分缓解（17%），其余无效，中位生存期37.5±5.04天；3例腹膜间皮瘤中，2例腹水部分缓解（66%），其中1例交界性肿瘤的生存时间已经达4.8年，另一例无效。胃癌组和大肠癌组的总有效率显著高于胰腺癌组。虽然大肠癌组的总有效率高于胃癌组大肠癌组中位生存期最长，胃癌组次之，胰腺癌组最短，组间比较呈显著性差异（表1）。
表1 不同肿瘤组癌性腹水腹腔化疗的治疗反应
组 别 完全缓解(%) 部分缓解(%) 无效(%) 总有效率 (%)
胃 癌 8 (32.0) 10 (40.0) 7 (28.0) 72.0
(n=25)
大肠癌 3 (60.0) 2 (40.0) — 100.0
(n=5)
胰腺癌 0 (0) 1 (16.7) 5 (83.3) 16.7*
(n=6)
间皮瘤 1 (33.3) 1 (33.3) 1 (33.3) 66.7
(n=3)
注: ①组间比较卡方检验, *P＜0.05; ②完全缓解和部分缓解指腹水变化。
③因腹膜间皮瘤组样本量少，不作统计比较。
2. 比较例胃癌癌性腹腔积液对治疗反应和临床转归的影响显示，＜50岁组的9例患者，其生存期显著短于 ≥50组。＜50岁组腹水完全缓解和部分缓解的例数少于≥50组。 两组间DIC、肺栓塞、肝转移、脑转移、类白血病反应等并发症数统计结果显示，＜50岁组并发症数显著高于≥50组（表2）。
表2. 不同年龄胃癌合并癌性腹腔积液腹腔化疗转归以及并发症比较
年龄组 生存期 完全缓解 部分缓解 DIC 肺栓塞 肝转移 脑转移 类白血病反应 并发症
(＞0.5年) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) 合 计
＜50 2 3 2 1 2 6 1 1 10
(n=9)
≥50 14* 6 7 0 0 4 0 0 4
(n=16)
注: ①组间比较卡方检验, *P＜0.01; ②完全缓解和部分缓解指癌性腹水变化。
3. 本文4组患者均完成2次以上腹腔化疗，最少2次，最多9次。每周复查血常规、尿常规、肝肾功能等有关主要指标。同时密切注意患者异常表现，及时予以治疗、护理，复查有关指标。有17例患者出现恶心、呕吐、血细胞轻度降低和镜下血尿以及脱发等，但无1例因严重药物反应而中止腹腔化疗。
讨 论
癌性腹水的患者在接受腹腔化疗时，肿瘤都已届晚期，有的甚至已出现全身多部位转移。而且，这些患者大都已经清楚病情。由于腹腔化疗可能出现的毒副反应，加之患者带有的悲观、绝望、焦虑和抑郁等病态心理，不管化疗期间发生何种不良事件，严重与否，与化疗有无直接关联，患者都可能有求中止腹腔化疗。这就可能影响整个肿瘤化疗的计划，加速病情恶化。所以，这就对护理提出了比其它疾病护理更高的要求。正是我们清楚地认识到这些问题，加强护理[7]，特别是腹腔化疗抽取腹水给药后的当天护理，每个半小时就应主动巡视，询问恶心呕吐、腹部疼痛以及血尿或尿路刺激症状等，并及时与处理。我们的经验表明，即使患者出现化疗反应，只要发现并处理得早，患者的症状就会迅速得到缓解。例如。呕吐症状处理得当，就不会出现贲门撕裂，造成严重的上消化道出血。
在腹腔化疗护理的各种措施中，心理护理方面是最为重要的。这些癌性腹水患者的心理状态要比其它癌肿患者更为复杂。有的存在严重抑郁症或焦虑情绪，有的则可能有自杀倾向。对于这些患者，除了及时发现和准确处理腹腔化疗期间的不良事件外，用实际例子来疏导比较有效。因此，我们动员病情显著好转的患者与有严重抑郁症状的患者进行交流，或者我们用这样的实例向这些患者讲解，答复他们提出的种种问题，揭开他们心中的疙瘩。这些做法对解决这部分患者的病态心理非常有效，往往可以收到极为明显的效果。
我们积累的对癌性腹水的腹腔化疗的护理经验还较少，还有待于与同行们交流学习。癌性腹水的腹腔化疗过程比较复杂，要是这一治疗工作更加完好地实施，不光需要我们有相对固定的护理专业人员，更需要她们真正地掌握和灵活地应用各种行之有效的护理措施。
责任编辑：张瑶
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