［关键词］ 机械通气；肺部感染；护理
机械通气是治疗各种原因造成呼吸功能不全的积极有效的措施，为患者进一步救治羸得了时机，但长期应用机械通气可导致多种并发症。其中呼吸机相关性肺炎（Ventilator Acquiredpneumomia，VAP）是接受呼吸机治疗比较常见的、严重的并发症，其发病率为9%～70%，病死率为50%～70%.我院重症监护病房在1994年3月至2004年3月共收治106例需机械通气抢救的患者，有48例患者并发肺部感染，占总例数45.3%.通过对48例患者并发肺部感染的临床观察，我们认为在接受机械通气治疗期间，呼吸道的管理是决定机械通气是否有效及顺利撤机的关键，通过加强对人工气道的湿化、雾化、冲洗，促进气管及支气管内分泌物排出，防止气道阻塞及肺不张；通过加强基础护理，给患者翻身、叩背到位，促使痰液排出，减少肺部感染发生的概率，因此值得护理人员重视，现将我们的护理体会报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料 本组患者48例，年龄11岁～66岁，平均年龄41.7岁。其中外科大手术后并发呼吸功能不全者12例，创伤性休克12例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）4例，重度颅脑损伤14例，感染性休克3例，烧伤1例，急性多发性神经根炎（格林巴利综合征）1例，急性一氧化碳（CO）中毒1例。
1.2 方法
1.2.1 呼吸机选择及工作方式 本组48例均采用纽帮E150呼吸机，工作方式：患者行气管插管或气管切开接呼吸机。根据患者自主呼吸情况给CMV、SIMV、ARDS者加PEEP应用，机械通气时间2 d～21 d，平均9.5 d.
1.2.2 VAP诊断标准［1］ 机械通气48 h以上，具备以下2项以上表现，即诊断VAP.发热，T≥38 ℃或较基础体温升高1 ℃；外周血WBC＞10.0×109/L或＜4.0×109/L；脓性呼吸道分泌物，涂片见WBC＞25个/SLP，磷状上皮细胞＜10个/LP，培养出潜在的呼吸道病原菌；胸片示肺部出现新的或进展性浸润病灶。
1.2.3 结果 本组48例患者经积极治疗原发病29例肺部感染控制满意，成功撤机。死亡12例，原因是原发病较重、昏迷时间长（7例死亡于重度颅脑损伤，5例死于多器官功能衰竭），家属主动放弃治疗拔除气管插管7例。
2.护理
2.1 呼吸道管理
2.1.1 吸痰的护理 保持呼吸道通畅，防止分泌物坠积而发生肺不张、肺炎，痰液处理至关重要，吸痰管的选择，其外径不超过气管导管内径的1/2，若吸痰管过粗，产生的吸引负压过大，造成肺不张、低氧血症，也增加创伤危险。若过细，吸痰不畅。吸痰管应比气管导管长4 cm～5 cm，保证能吸出气管、支气管中的分泌物。吸痰管硬度要适中，过硬容易损伤气管黏膜，过软易被吸扁而影响吸引。吸痰时要严格无菌操作。每一个患者准备一套吸痰盘，准备多根无菌吸痰管，吸痰用的无菌贮水瓶也要准备两个，分别供吸气管和口鼻部使用，伴有气道绿脓杆菌感染者，最好使用一次性吸痰管。吸痰前应高浓度氧吸入1 min～2 min，吸引负压以≤-50 mmHg（-6.7 kPa）为宜［2］。将吸痰管伸入气管导管，边旋转边吸引，直至气管、支气管内，动作一定要轻柔，每次吸痰≤15 s，切忌长时间吸引，以免发生缺氧。吸痰后再用纯氧吸入1 min～2 min后再把吸入氧浓度调到吸痰前水平，在吸痰时要先吸气管，再吸口腔鼻腔分泌物。
2.1.2 气管导管的护理 气管插管或气管切开套管固定要牢靠，避免导管上、下滑动，损伤气管黏膜。导管套囊适当充气，压力不要过高，压力过高可影响气管黏膜的血液供应。气管切开口周围纱布更换2次/d，如有污染随时更换，保持清洁干燥，经常检查创口及周围皮肤有无感染、湿疹，使用金属导管者每4 h清洁内套管一次，煮沸消毒。
2.1.3 气道的湿化、雾化、冲洗 正常上呼吸道对吸入气体有加温加湿作用，呼吸机治疗建立人工气道后，气流绕过大部分上呼吸道，直接进入气管。加之机械通气往往增加通气量，必然造成下呼吸道失水，黏膜干燥，分泌物干结，排痰不畅，发生气道阻塞，肺不张和继发感染。因此，对气道进行有效的湿化、雾化、冲洗非常重要。气道干燥，痰液过稠不易吸出时，可先向气管内注入3 ml～5 ml湿化液，再行吸痰，可间断反复多次冲洗，但一次冲洗时间不要过长。调节加温湿化器的温度，使吸入气体的温度维持在32 ℃～35 ℃，不宜≥40 ℃［3］，雾化液配制为：生理盐水20 ml、庆大霉素8万 U、 a糜蛋白酶4 000 U，雾化吸入时间：15 min/次～20 min/次，2次/d～3次/d，雾粒大小决定它在呼吸道中沉降的深度，能起到湿化作用的雾粒直径为3 μm～6 μm［4］。雾化吸入抗生素，使局部药液浓度增加，利于局部炎症的控制，雾化吸入a糜蛋白酶等稀释痰液药物，利于呼吸道分泌物排出，可预防和减少呼吸道继发感染。
2.2 基础护理
2.2.1 翻身、叩背 每2 h翻身一次，危重患者可以从仰卧→左侧位45°→仰卧→右侧位45°交替翻身。在翻身的同时用手掌卷曲成杯状叩拍患者的背部，重点叩拍需要引流的部位，最好沿着支气管的大致走向由下往上叩拍，自边缘到中央顺序进行，翻身、叩背后吸痰。
2.2.2 营养支持 机械通气期间积极、适当补充营养，能改善呼吸肌功能，减少肺部感染发生的概率［5］。营养的补充，采用消化道和静脉相结合的途径，因单纯的肠外营养可导致肠道细菌或内毒素移位，从而加重感染，肠内营养主要给予鼻饲安素、能全素等，肠外营养时注意静脉输入氨基酸应和葡萄糖、脂肪乳同时输入，以足够的热量保证氨基酸充分发挥合成蛋白质作用。本组每日供应热量达188 KJ/kg～230 KJ/kg，蛋白质1.5 g/kg～2.5 g/kg.
2.2.3 口腔护理 溶液选择：3%双氧水、生理盐水。进行口腔护理时，要将气管套囊封闭，以防口咽的分泌物及清洁液进入气管3次/d～4次/d，同时注意观察有无口腔霉菌感染、黏膜溃疡等。
2.2.4 病室要求 病室要空气清新，经常通风，避免对流风，室温保持在18 ℃～22 ℃，湿度在50%～70%为宜。病床、床头柜、地板每日以“84”消毒液擦拭，病室每日紫外线照射2次30 min/次。
2.2.5 呼吸机的消毒 凡与患者接触的物品均应消毒，呼吸机也应定期消毒。呼吸机主机外部可用湿纱布轻轻擦拭，放入室内用紫外线照射，呼吸机的螺纹管、接头、积水器、湿化器清洁凉干后熏箱消毒。2次/周清洗空气过滤网，每日更换湿化水并随时添加，保持积水器处于较低水平及时倾倒，以免影响潮气量及积水倒流而致肺内感染。
2.2.6 心理护理 一般来说，患者的心理状态随着身体状况的好转而趋于稳定，对于身体曾陷于极限状态的患者来说，心理方面的安定要较身体方面的恢复晚些，即在身体的循环、呼吸状态趋于平稳时，却会出现谵妄、抑郁、兴奋、不安、拒绝治疗等异常心理、行为反应，从而影响治疗处置，甚至引起病情恶化。对接受呼吸机辅助治疗等不能进行语言交流的患者，护理人员应经常主动到患者床边与其沟通，可能通过患者的表情、手势、口形来判断患者所要表达式的意图，以及在纸或手上写简单的文字进行交流，向患者解释一些现阶段发生的问题及疾病的发展方向，减轻患者的恐惧和孤独感，以增强对治疗的自信心。
3 .讨论
3.1 VAP的易感因素 气管内插管及机械通气时气道开放，自身免疫力下降，呼吸道防御机能受损，细菌易进入呼吸道，同时清除细菌的能力降低。气管插管及气囊对呼吸道黏膜压迫，使其完整性被破坏，屏障作用下降。口咽部、胃肠寄殖菌通过胃肺途径移位繁殖，造成VAP的发生。有报道，气管切开4天以上者54%的患者发生继发性肺炎。患者住在重症监护病房，因隔离措施有限，因此容易发生交叉感染，另外患者需要多种仪器和管道的连接监护及吸痰等操作，病原体容易通过管道、医护人员的手等媒介得以传播，下呼吸道感染率随之上升。机械通气时间越长，VAP发生的危险性越高［6］。
3.2 脱机时机选择 患者一般情况好转，神志清楚，感染控制，循环平稳，营养状态和肌力良好。呼吸功能明显改善，咳嗽有力，能自主排痰。降低档机械通气量，患者能自主代偿。呼吸参数：肺活量＞10 ml/kg～15 ml/kg体重，自主潮气量＞5 ml/kg体重，FiO2＜0.40时，PaO≥60 mmHg，PaCO2＜50 mmHg［7］脱机后监测动脉血气分析，严密观察生命体征变化，若出现收缩压升高或降低20 mmHg以上，或舒张压升高或下降10 mmHg以上；脉搏＞110次/min，自主呼吸频率＞30次/min，PaO2＜60 mmHg， PaCO2＞55 mmHg，应立即恢复机械通气。
3.3 对气道湿化、雾化的注意事项 为维持正常的呼吸道黏膜的功能，湿化液宜用生理盐水。呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果机体液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分会进入到失水的组织中，呼吸道仍处于失水状态［8］，所以，必须补充足够的液体入量，痰液粘稠度和吸引是否通畅是衡量湿化的可靠指标，如果分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，没有结痂或黏液块吸出，说明湿化满意；如果痰液过分稀薄，且咳嗽频繁，吸诊肺部和气管内痰鸣音多，需经常吸痰，这提示湿化过度，应适当减少湿化量。给患者雾化时，要注意有的呼吸机的雾化气流来源于所调潮气量以外的部分，在雾化时实际供给患者的潮气量大于所调的潮气量，长时间应用可造成过度通气，因此在应用雾化吸入时要适当减少预调的潮气量。另外，一般呼吸机的雾化装置均采用随着患者的吸气而喷雾，使用时可适当增加吸气时间，使雾化效果更满意，雾化器需定期消毒更换，以减少感染。
责任编辑：虫虫
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