使用各种仪器对病人进行生理功能监测的结果是ICU内加强治疗的决策依据。由于现代科学技术的飞速发展和多学科的融合,新的仪器设备不断进入监测领域,这些设备集现代机械、电子、微机和传感技术于一体,必须做到完全熟练地掌握。
对检测结果的解释要全面合理,要充分考虑每项监测的局限性和制约因素,注意研究同一系统不同指标间和不同系统间的联系,防止片面性。例如,心、肺无论在解剖还是功能上都是联系十分密切的器官,当获得一份动脉血氧分压较低的报告时,所想到的除了肺功能损害以外,还应同时排除心排量下降的因素。当心、肺功能处于边缘状态时,即使肺功能没有进一步恶化,也可由心排量降低导致动脉血气结果不良,此与混合静脉血氧分压降低和肺内分流有关。疾病是个连续的病理过程,因此应强调作连续和动态地观察,孤立的、哪怕看来是“异常”的数据并不足以说明问题,突出的例证可见于循环压力监测。虽然人们为中心静脉压( CVP)、右房压( RAP)、肺动脉楔压(PAWP)等规定过一系列正常值,但仍不能根据一个偏高的CVP、RAP或PAWP数据就简单地判断为容量超负荷或心功能不全,因为危重病人通常伴有心血管系统顺应性下降,因此削弱了正常压力数值反映容量和心功状态的可靠性。这时,即使较低的容量和心室充盈不足也可能显示较高的压力值,为了鉴别,必须进行连续动态的心率、压力和心排量等项监测,必要时还要辅以容量负荷试验。
要根据所获详实的监测资料制订出合理的治疗方案。在分析应用这些资料时,要辩证地而不是形而上学地,本质地而不是表面地看待病理状态下的机体变化。我们往往可以发现,在诸如心排量、氧耗、通气量、代谢等方面,许多指标都升高表现为“异常”。这种“异常”既是病症的反映,但同时也反映了机体健全的适应和代偿能力。因此,对这种变化正确的做法是应予保护,而不是人为地压抑,强迫其返回“正常”,除非这种反应过于剧烈,并可能引起新的损伤。我们应该明确,所谓“正常值”仅可用于正常人,它并不能表示疾病状态下的正常反应,如果在严重疾病时,那些反映代偿机能的测量参数仍显示为“正常”的话,则很可能表示病人的代偿机能不足,这才是真正值得忧虑的。另外,我们还应该了解,外科病人与内科病人不同,后者的器官衰竭往往是原发的;而前者往往是继发的,并主要是休克、容量不足,或严重感染的结果,因此预防是主要的治疗任务,这使得在输液、用药等方面对外科病人通常要积极得多。
目前,生理监测尚存在一些新的问题,例如,一些较重要和精确的监测还不能做到完全无创,并有损伤组织和诱发感染的可能。因此,在进行任何一项有创监测前,均应权衡利弊,在不影响观察和治疗的前提下,尽可能采用简单的和无创的监测系统。此外,现代监测只是传统观察和检查手段的延伸和补充,虽然它们可以发现许多人类用眼睛和其它感官所不能发现的东西,但有时仍不能取代传统的方法。例如,心脏瓣膜病变可以改变对血流动力学某些资料的解释;气胸可使休克难于复苏等。生理监测有时难以发现这些问题,然而却很容易被简单的物理检查所证实。总之,在我们充分肯定ICU和严密的生理监测的先进性和优越性的同时,也应看到其局限性和不足,做到扬长避短。事实上,尽管一些ICU拥有相同的仪器设备和医疗条件,但治疗结果却迎然不同,以致迄今仍然可以见到对ICU大相径庭的评价。
责任编辑:张瑶