骨折
1．几种常见骨折的比较
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主要病因 |
主要合并伤 |
临床特点 |
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锁骨骨折 |
间接暴力 |
臂丛损伤 |
青枝骨折用三角巾悬吊3周
有移位者复位后8字固定4周 |
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肱骨外科颈骨折 |
间接暴力 |
臂丛神经、腋血管 |
无移位：三角巾悬吊
外展、内收型：手法复位小夹板固定 |
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肱骨髁上骨折 |
间接暴力 |
伸直型：肱动脉、正中神经屈曲型：无 |
肘后三角关系正常复位外固定，探查有无神经、血管损伤 |
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桡骨下端骨折 |
间接暴力 |
无 |
分Colles、Smith、Barton骨折 |
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股骨颈骨折 |
间接暴力 |
股骨头坏死 |
患肢缩短，外旋45～60度
Bryant三角底边缩短 |
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转子间骨折 |
直接／间接暴力 |
无 |
患肢缩短，外旋90度 |
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髌骨骨折 |
直接暴力 |
髌股关节创伤性关节炎 |
跪地产生粉碎性骨折 |
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脊柱骨折 |
间接暴力 |
脊髓损伤 |
多由高处坠落导致压缩性骨折 |
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骨盆骨折 |
直接暴力 |
腹膜后血肿等 |
保守治疗为主，勿轻易打开腹膜后血肿 |
2．肱骨髁上骨折和桡骨下端骨折
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肱骨髁上骨折 |
桡骨下端骨折 |
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伸直型
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远折端——向上移位
近折端——向前向下移位
结局——近折端刺破肱动脉、正中神经
发病率——多见
特点——肘后三角关系未改变 |
远折端——向背、桡侧移位
近折端——向掌侧移位
结局——银叉(侧面)和枪刺刀畸形(正面)
发病率——多见
别名——colles骨折 |
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屈曲型
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远折端——向前移位
近折端——向后向下移位
发病率——少见
结局——很少合并神经血管损伤 |
远折端——向掌、桡侧移位
近折端——向背侧移位
发病率——少见
别名——Smith骨折或反Colles骨折 |
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Barton骨折 |
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腕关节背伸着地——腕关节背侧移位
腕关节屈曲着地——腕关节掌侧移位
发病率——少见
别名——桡骨远端奖节面骨折伴腕关节脱位 |
2．前臂双骨折
(1)病因及分类尺、桡骨干骨折可由直接暴力、间接暴力、扭转暴力引起。
(2)临床表现及诊断受伤后，前臂出现疼痛、肿胀、畸形及功能障碍。检查可发现骨摩擦音及假关节活动。X线排片检查可明确诊断。孟氏(Monteggia)骨折——尺骨干上1／3骨折合并桡骨小头脱位。
盖氏(Galeazzi)骨折——桡骨干下1／3骨折合并尺骨小头脱位。
(3)治疗
①手法复位外固定治疗不当可发生尺、桡骨交叉愈合，影响旋转功能。
在双骨折中，若其中一骨干骨折线为横形稳定骨折，另一骨干为不稳定的斜形或螺旋形骨折时，应先复位稳定的骨折，通过骨间膜的联系，再复位不稳定的骨折。
若尺、桡骨骨折均为不稳定型，发生在上1／3的骨折，先复位尺骨；发生在下1／3的骨折先复位桡骨；发生在中段的骨折，一般先复位尺骨。
在x线片上发现斜形骨折的斜面呈背向靠拢，应认为远折端有旋转，应先按导致旋转移位的反方向使其纠正，再进行骨折端的复位。
②切开复位内固定其指征为：手法复位失败；受伤时问较短、伤口污染不重的开放性骨折；合并神经、血管、肌腱损伤；同侧肢体有多发性损伤；陈旧骨折畸形愈合或畸形愈合。
3．股骨颈骨折和股骨转子间骨折
(1)股骨头、颈的血液供应特点
成人股骨头的血液供应包括：
①股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环。
②股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进入股骨头，因此经股骨颈骨折时，可损伤该动脉支，导致股骨头缺血坏死。
③旋股内、外侧动脉的分支，是股骨头、颈的重要营养动脉。因此股骨颈头下型骨折时，由于骨折线位于股骨头下，可损伤旋股内、外侧动脉，导致股骨头因缺乏血液供应而发生缺血性无菌坏死。
(2)股骨颈骨折的分类
按骨折线部位不同，将股骨颈骨折分为股骨头下骨折、经股骨颈骨折和股骨颈基底骨折三类。
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股骨头下骨折 |
经股骨颈骨折 |
股骨颈基底骨折 |
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骨折线位置 |
位于股骨头下 |
股骨颈中部，常呈斜形 |
股骨颈与大小转子间连线处 |
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损伤血管 |
旋股内、外侧动脉发出的营养支 |
股骨干发出滋养动脉升支 |
有旋股内、外侧动脉分支合成的动脉环提供血供 |
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并发症 |
最易导致股骨头缺血坏死 |
可导致股骨头缺血坏死、骨折不愈合 |
骨折容易愈合，无并发症 |
(3)股骨颈骨折和股骨转子间骨折的鉴别
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股骨颈骨折 |
股骨转子间骨折 |
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临床分类 |
按骨折线分——股骨头下骨折、经股骨颈骨折
股骨颈基底部骨折
按x线分——内收、外展骨折 |
Tronz0—Evans分类——Ⅰ～V型 |
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临床表现
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①外伤史
②髋部疼痛、下肢不能活动
③局部压痛、轴向叩击痛
④下肢缩短
⑤患肢外旋45～60度 |
①外伤史
②转子区疼痛肿胀瘀斑、下肢不能活动
③局部压痛、轴向叩击痛
④下肢缩短
⑤患肢外旋90度 |
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治疗
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①非手术治疗——无明显移位、外展型或嵌入型等稳定性骨折、年龄过大、全身情况差者
②手术治疗——有移位、内收型骨折>65岁、青少年、陈旧性骨折不愈合、畸形愈合、股骨头缺血、合并髋关节骨关节炎者
③手术方法——闭合复位内固定、切开复位内固定、人工关节置换术 |
①非手术治疗——稳定性骨折行胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵引；不稳定性骨折行骨牵引+手法复位
②手术治疗——不稳定性骨折、手法复位失败者，行切开复位内固定
③手术方法——鹅头钉、髁钢板内固定 |
4．髌骨骨折
(1)病因及分类直接暴力常致髌骨粉碎骨折；肌肉牵拉暴力常致髌骨横形骨折。根据受伤时的姿势，肌牵拉力的大小，骨折可发生在髌骨上极、髌骨中份和髌骨下极。
(2)临床表现及诊断受伤后，膝前方肿胀、瘀斑、膝关节不能活动。髌骨前方压痛，浮髌试验阳性。x线排片可明确诊断。
(3)治疗无移位的髌骨骨折、移位0．5cm以内的横形骨折采用非手术疗法。移位>0．5cm的分离骨折、骨折块很小的骨折、粉碎性骨折等采用手术治疗。
5．胫腓骨干骨折
(1)解剖概要
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骨折类型 |
常见并发症 |
成因 |
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胫骨上1／3骨折 |
下肢缺血坏死 |
此处相对固定的胫后动脉受损，导致下肢严重血液循环障碍 |
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胫骨中1／3骨折 |
下肢血液循环障碍、
缺血坏死，严重者导
致骨筋膜室综合征 |
小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室。骨折后因髓腔出血、肌肉损伤出血、或血管损伤出血，均可导致骨筋膜室高压 |
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胫骨下1／3骨折 |
延迟愈合或不愈合 |
从胫骨干上、中1／3交界处进入骨内的营养动脉受损
胫骨下1／3几乎无肌肉附着 |
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腓骨颈骨折 |
腓总神经损伤 |
在腓骨颈，腓总神经由胭窝后、外侧斜向下外方，经腓骨颈进入腓骨长、短肌及小腿前方肌群 |
(2)治疗
胫腓骨骨干骨折的治疗目的是矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。无移位的胫腓骨干骨折采用小夹板或石膏固定。有移位的横形或短斜形骨折采用手法复位+小夹板或石膏固定。不稳定的胫腓骨干双骨折可采用跟骨结节牵引+手法复位+小夹板固定，必要时行切开复位。
6．脊柱骨折
(1)好发部位T10～L2。
(2)合并伤 颈、胸椎骨折可合并脊髓损伤，下腰椎骨折则否，因脊髓下端平L1。
(3)急救搬运正确方法是采用担架，使伤员保持平直状态。
(4)胸腰椎骨折的治疗
①单纯压缩性骨折椎体压缩<1／5者，采用卧硬板床的保守治疗，2月后骨折基本愈合，第3月可以下床少许活动，3月后逐渐下地活动。
②椎体压缩>1／5者，采用两桌法过仰复位。
③对没有神经症状的爆破型骨折采用双踝悬吊法复位。
④对Chance骨折，屈曲．牵拉型损伤及脊柱移动性骨折脱位者，作经前后路复位及内固定。
(5)颈椎骨折的治疗采取颅骨牵引、切开复位内固定。
7．脊髓损伤
(1)基本概念脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，按脊髓损伤的部位和程度，可分为脊髓震荡、脊髓挫伤与出血、脊髓断裂、脊髓受压、马尾神经损伤等。
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截瘫 |
胸腰段脊髓损伤后，下肢产生的感觉与运动障碍 |
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四瘫(四肢瘫痪) |
是指颈段脊髓损伤后，双上、下肢都出现神经功能障碍 |
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硬瘫(痉挛性瘫痪) |
是指支配肢体的上运动神经元损伤后，肢体肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性 |
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软瘫(弛缓性瘫痪) |
是指支配肢体的下运动神经元损伤后，肢体肌张力下降、腱反射减弱、病理反射阴性 |
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上、下颈髓 |
上颈髓指C1～C4； 下颈髓指C5～C8 |
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上、下胸髓 |
上胸髓指T1～T4； 下胸髓指T5～T8 |
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脊髓休克 |
是指各种较重的脊髓损伤后，立即发生的损伤平面以下的弛缓性瘫痪
这是失去高级中枢控制的一种病理生理现象 |
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脊髓半切征 |
Brown-Sequard征。指损伤平面以下同侧肢体运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失 |
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脊髓前综合征 |
损伤平面以下肢体瘫痪(下肢瘫痪重于上肢)，浅感觉消失或减退，深感觉存在 |
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脊髓后综合征 |
损伤平面以下深感觉障碍和神经根性痛 |
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脊髓中央管综合征 |
特征性表现为上肢瘫痪重于下肢 |
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脊髓圆锥损伤 |
会阴部感觉障碍，括约肌功能丧失(大小便不能控制)，下肢功能正常 |
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马尾神经损伤 |
损伤平面以下弛缓性瘫痪、运动及感觉障碍、括约肌功能丧失 |
(2)临床表现
①脊髓休克临床上可有可无，时间可长可短。
②完全性脊髓损伤表现为损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能完全丧失，如下图所示。
③不完全性脊髓损伤表现为损伤平面以下不同程度的感觉、运动、括约肌功能障碍。可表现为脊髓半切征、脊髓中央管综合征、脊髓圆锥损伤、马尾损伤等。
(3)并发症 呼吸衰竭与呼吸道感染、泌尿生殖道感染和结石、褥疮、体温失调。
8．骨盆骨折
(1)临床表现骨盆分离试验及挤压试验阳性，两侧肢体不等长，会阴部瘀斑是耻骨及坐骨骨折的特有漆征。x线检查可了解骨折类型及骨折块移位情况。CT检查可了解骶髂关节情况。
(2)并发症腹膜后血肿、腹腔内脏损伤、后尿道及膀胱损伤、直肠损伤、腰骶神经丛和坐骨神经损伤。
(3)治疗注意有无合并伤。多行保守治疗，切开复位很少应用。
责任编辑：小草
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