2010年考研西医外科学重点辅导62-考研-优易学

2010年考研西医外科学重点辅导62

来源：优易学 2011-3-24 15:58:01 【优易学：中国教育考试第一门户】资料下载学历书店

血管外科
　　一、腹主动脉瘤和周围动脉瘤的比较

	腹主动脉瘤	周围动脉瘤
发生部位	腹主动脉各部位(以肾动脉平面为界) 肾动脉平面以上——可累及腹腔脏器的供血动脉肾动脉平面以下——可累及髂动脉	颈动脉、上肢和下肢各主干动脉股动脉和胭动脉——最常见(占90％)
病因	动脉粥样硬化一弹力纤维和胶原纤维损伤(最常见) 吸烟、创伤、高血压、慢阻肺——易感因素	老年人——动脉粥样硬化最常见青年人——损伤、感染、动脉炎
临床表现	①腹部搏动性肿块 ②疼痛 ③压迫症状——压迫十二指肠、空肠、胆总管、输尿管 ④急性动脉栓塞——肠系膜动脉、下肢动脉栓塞 ⑤动脉瘤破裂可致病人迅速死亡——最严重并发症	①搏动性肿块——最典型临床表现 ②不同区域动脉瘤，引起不同压迫症状 ③肢体远端坏死 ④瘤体破裂
治疗	手术治疗	手术治疗
检查方法	B超——记录瘤体大小、有无粥样斑块及附壁血栓，适用于肾动脉平面以下的动脉瘤 CT——了解是否合并夹层动脉瘤及瘤体与周围的关系 DsA——可检测瘤体大小范围、分支是否受累，为手术提供依据。是最有价值的检查方法

　　二、周围血管疾病
　　1．周围血管疾病的临床表现

间歇性跛行	慢性动脉阻塞或静脉功能不全的典型症状，其跛行时间可作为估计供血不足的大致指标。多见于Buerger病
动脉性静息痛	急性或慢性动脉阻塞，可引起组织缺血及缺血性神经性炎，导致持续性疼痛
静脉静息痛	急性主干静脉阻塞时，远端肢体因严重淤血导致持续性胀痛，伴静脉回流障碍
静脉性浮肿	多发生在下肢深静脉回流障碍或有逆流病变时，因下肢静脉高压使血清白蛋白渗入并积聚于组织间隙，引起浮肿。特征——凹陷性肿胀，踝及小腿最明显，但不累及足(注意：5版外科学累及足踝)
淋巴水肿	多为淋巴管阻塞，富含蛋白质的淋巴液积聚在组织间隙内所致特征——凹陷性或坚实，具海绵状特性，以足踝最明显，后期形成典型的橡皮腿
指压性色泽改变	动脉血流减少或静脉回流障碍时，复原时间延长在发绀区指压后不出现色泽改变，提示局部组织已发生不可逆性坏死
运动性色泽改变	提示动脉供血不足
体位性色泽改变	又称Buerger试验。阳性提示动脉供血不足、静脉逆流或回流障碍

　　 2．周围血管损伤
　　 (1)病因包括直接损伤和间接损伤
　　 (1)临床表现
　　如果创伤部位有伤口大量出血、肢体明显肿胀、远端动脉搏动消失等征象，应考虑存在动脉或静脉损伤。
　　血管损伤的临床诊断依据：
　　 ①具有确定诊断意义的症状和体征：动脉搏动消失伴肢体远端缺血征象。
　　 ②具有高度拟诊意义的症状和体征：与创伤不相称的局部肿胀；邻近主干血管的穿通伤出现伴行神经损伤症状；不能用已知创伤解释的休克；血管穿刺、插管后出现肢体缺血或明显肿胀。
　　 ③静脉损伤的临床诊断依据：自伤口深部持续涌出暗红色血液；出现缓慢增大的非搏动性肿块。
　　 (3)治疗包括急救止血及手术治疗
　　 3．血栓闭塞性脉管炎(Buerger病)
　　 Buerger病是一种累及下肢中小动静脉的炎症性、节段性、周期性的慢性闭塞性疾病。好发于男性青壮年，多有吸烟史。
　　 (1)病理特点
　　 ①先累及动脉→静脉，从肢体远端→近端；
　　 ②病变节段性分布，病变之间的血管正常；
　　 ③活动期，血管壁非化脓性炎；
　　 ④后期炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成；
　　 ⑤侧支循环不足以代偿时，可出现缺血性改变；
　　 ⑥受累动脉、静脉病理变化基本相同。
　　 (2)临床表现及分期根据Fontaine分类法，临床上分4期(注意：2～5版教材均分为3期)。

	临床表现	缺血原因
Ⅰ期	①无明显临床症状； ②患肢麻木、发凉、皮温降低、苍白 ③足背动脉搏动减弱； ④踝／肱指数<0.9	局限性动脉狭窄
Ⅱ期	①间歇性跛行为主要症状；②皮温降低、苍白更明显 ③足背动脉搏动消失	动脉严重狭窄肢体靠侧支代偿而存活
Ⅲ期	①静息痛为主要症状 ②趾／指暗红，可有远端肢体浮肿	动脉广泛严重狭窄组织濒临坏死
Ⅳ期	①症状进一步加重；②踝／肱指数<0.3 ③静息痛、趾(指)发黑坏死、溃疡	组织坏死

　　 (3)检查

跛行时间	应记录跛行时间、跛行距离
皮肤温度	双侧肢体对应部位皮肤温度相差2摄氏度以上，提示皮温降低侧有动脉血流减少
Buerger试验	阳性提示患肢血供严重不足
肢体血流图	利用容积描记仪测定搏动血流量。血流波形平坦或消失，提示动脉严重狭窄
超声多普勒	踝/肱指数>1．O正常；0.5～1.0为缺血性疾病；<0.5为严重缺血
动脉造影	患肢中小动脉多节段狭窄或闭塞是Buerger病的典型x线征象

　　 4．动脉栓塞

栓子来源	①心源性：最多见；②血管源性：动脉瘤、血栓；③医源性：导管折断、血管内膜撕裂
栓塞部位	①下肢较上肢多见 ②下肢：股总动脉>髂总动脉>胭动脉和腹主动脉分叉处 ③上肢：肱动脉>腋动脉>锁骨下动脉
临床表现	5P——Pain，Pallor，Pulseless，Paresthesia，Paralysis
检查	皮温测定——明确变温带的平面超声多普勒——探测肢体主干动脉栓塞的部位动脉造影——了解栓塞部位、远侧动脉是否通畅、侧支循环情况、是否继发血栓
非手术治疗	所有病人都要行非手术治疗，即使手术病人，术前术后也要进行非手术治疗治疗措施——抗凝、防止血栓形成、扩管、解痉、镇痛、溶栓等
手术	切开动脉取栓术、利用Fogarty球囊导管取栓

　　 5．雷诺综合征
　　雷诺综合征是指小动脉阵发性痉挛，受累部位程序性出现苍白及发冷、青紫及疼痛、潮红后复原的典型症状。常于寒冷刺激或情绪波动时发病。
　　本病多见于青壮年女性，好发于手指，常为双侧性，偶可累及趾、面颊及外耳。典型表现为顺序出现苍白一青紫一潮红一复原。发作时，往往伴有极不舒适的麻木，但很少剧痛，指尖溃疡少见。发作间歇期，除手指皮温稍低外，无其他症状。桡动脉(足背动脉)搏动正常。
　　 6．原发性下肢静脉曲张
　　原发性下肢静脉曲张在2～5版外科学都称为“单纯性下肢静脉曲张”，6版改为现名。
　　 (1)发病情况多发生于持久站立、久坐不动、体力强度高的人群。
　　 (2)静脉性溃疡及皮肤营养性改变的好发部位足靴区(小腿下1／3内侧)。
　　 (3)临床表现
　　以大隐静脉曲张多见，单独的小隐静脉曲张较为少见。以左下肢多见，但双下肢可先后发病。主要睡嚣表现为下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲。当交通静脉瓣膜破坏后，可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变比，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结、湿疹和溃疡形成。
　　 (4)几种常考的检查方法

Buerger试验	体位性色泽改变试验：先抬高下肢70～80度，或上肢过头，持续60秒，肢体远端皮肤如苍白色，提示动脉供血不足；再将下肢下垂，正常人皮肤色泽10秒内恢复，如时间超过45秒，且色泽不均匀者，进一步提示动脉供血障碍。肢体持续下垂，出现明显潮红或发绀者，提示静脉逆流或回流障碍
Perthes试验	检查深静脉是否通畅，是决定手术与否的关键检查
Trendelenbur9试验	大隐静脉瓣膜功能试验
Pratt试验	判断交通支瓣膜功能是否不全
5P	Pain、Pallor、Pulseless、Paresthesia、Paralysis是动脉栓塞的主征

　　 (5)治疗
　　 ①非手术疗法患肢穿弹力袜或用弹力绷带。
　　 ②硬化剂注射和压迫疗法适用于少量、局限的病变；作为手术的辅助治疗，处理残留的曲张静脉。
　　 ③手术治疗大隐静脉或小隐静脉高位结扎与曲张静脉剥脱术。其手术指征为下肢深静脉通畅试验(Perthes试验)阴性。
　　注意：
　　 ①请记住溃疡好发部位为“小腿下1／3内侧”，考试时常以该答案出现，而以“足靴区”出现者少见。
　　 ②Perthes试验阳性见于深静脉阻塞，为大隐静脉高位结扎的禁忌证。

责任编辑：小草