2010年考研西医外科学重点辅导47-考研-优易学

2010年考研西医外科学重点辅导47

来源：优易学 2011-3-24 15:54:06 【优易学：中国教育考试第一门户】资料下载学历书店

胰腺疾病
　　本章将《内科学》和《外科学》关于“急、慢性胰腺炎”的内容一并归纳总结如下。
　　共同通道学说是指85％(外科学数据，内科学P466为70％～80％)的人主胰管与胆总管汇合形成“共同通道”，下端膨大部分称vafer壶腹，开口于十二指肠乳头。因此，胆总管下端梗阻可导致共同通道受阻，主胰管高压。相应地，胰头部或壶腹部占位性病变也可导致胆总管下端梗阻，引起黄疸。该知识点，希望同学们在题解过程中灵活应用。
　　 一、急性胰腺炎
　　 1．病因

胆石症	我国最常见的病因(占50％)。其原理就是共同通道学说
过量饮酒	国外最常见的病因
暴饮暴食	最常见诱因。因此急性胰腺炎也称为“节日病”
胰管阻塞	胰管结石、蛔虫、肿瘤、狭窄等均可引起胰管阻塞
十二指肠液反流	当十二指肠内压力增高，十二指肠液可反流入胰管，其中的肠激酶激活胰液中的各种蛋白分解酶和磷脂酶A，从而导致急性胰腺炎
高脂血症	占7％
胰腺缺血
高钙血症
手术与创伤	腹部手术(特别是胆胰手术)、腹部外伤(尤其是腹部方向盘伤)等可导致胰腺炎
感染	继发于传染性疾病(如急性流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等)
药物	噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类等可引起急性胰腺炎
其他	十二指肠后壁穿透性溃疡、十二指肠憩室炎等可引起急性胰腺炎

　　 2．发病机制与病理生理
　　共同通道受阻→胰管内高压→胰腺腺泡细胞破裂→胰液外溢→胰酶激活→自家消化。详见下图。

　　从下图可以看出，胰蛋白酶原是扳机点，是最先激活的酶。脂肪酶分解脂肪成脂肪酸，脂肪酸与钙离子结合为脂肪酸钙(皂化斑)，因此急性胰腺炎时血钙降低。
　　 3．临床表现
　　 (1)腹痛是本病的主要症状，为左上腹剧痛，呈持续性，可阵发加剧。呕吐后腹痛不减轻为其特点。
　　 (2)放射痛可放射至左肩、左腰背部。
　　 (3)恶心呕吐剧烈且频繁，呕吐物为胃十二指肠液。常与腹痛相伴随，呕吐后腹痛不减轻。
　　 (4)腹胀和腹膜炎
　　 (5)休克最常见并发症，其原因为：
　　 ①有效血容量不足；
　　 ②缓激肽类致血管舒张；
　　 ③胰腺坏死释放心肌抑制因子使心肌收缩不良；
　　 ④并发感染或消化道出血。
　　 (6)水电解质紊乱代酸、低钾、低镁、低钙。
　　 (7)体征左腰部青紫斑(Grey-Turner Sign)和脐周青紫斑(Cullen Sign)。
　　 4．诊断

指标／CT	临床特点	意义
血淀粉酶	数h↑—6～8h可测－－24h达高峰—4～5d降至正常	血AMS>500U／dl(Somogyi)确诊淀粉酶高低与病情不平行
尿淀粉酶	24h开始升高一1～2w恢复正常
C反应蛋白	有助于评估与监测急性胰腺炎的严重性	胰腺坏死时，CRP明显升高
血清脂肪酶	24～72h开始升高一持续7～10d
白细胞	多数升高
血清正铁血白蛋白	腹腔内出血时，红细胞释放血红素一正铁血红素一与白蛋白结合成正铁血白蛋白	重症胰腺炎72小时内阳性有助判断病情及预后
血糖	升高(持续>10mmol／L提示胰腺坏死，预后不良)
血钙	降低(<1.5mmol／L提示出血坏死性胰腺炎，预后不良)
CT	为诊断胰腺坏死的最佳方法

　　 5．非手术治疗

禁食、胃肠减压	可减少食物刺激→胃酸分泌减少→促胰液素分泌减少→使胰腺得到休息
营养支持	见本讲义《外科学》第10章·外科病人的营养代谢
体液补充	胰腺炎时，大量液体丢失
休克防治	最常见的并发症就是休克，因此补充体液，防治休克是关键
抑制胰酶活性	抑肽酶、加贝酯
抑制胰腺分泌	善得定、洛塞克
解痉止痛	禁止单用吗啡。因吗啡可使0ddi括约肌痉挛，共同通道受阻，加重病情

　　 6．手术治疗
　　 (1)手术指征
　　 ①不能排除其他急腹症时；
　　 ②胰腺和胰周坏死组织继发感染；
　　 ③虽经合理支持治疗，病情恶化的；
　　 ④暴发性胰腺炎经过短期(24小时)非手术治疗无效；
　　 ⑤胆源性胰腺炎；
　　 ⑥病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿。
　　 (2)手术方式胆囊切除、胆管探查T管引流、胰腺坏死物质清除、胰周引流、空肠造瘘。
　　 二、慢性胰腺炎
　　 1．病因
　　 ①在我国以胆道疾病为主(占46．5％)；
　　 ②国外最主要的病因是酗酒(占70％～80％)；
　　 ③甲状旁腺功能亢进引起的高钙血症、高脂血症、营养不良、血管因素、遗传因素、急性胰腺炎造成的胰管狭窄等。
　　 2．临床表现

腹痛	最常见症状(占90％)
胰腺内分泌功能不足	糖尿病(占1／3)
胰腺外分泌功能不足	食欲减退、恶心呕吐、脂肪泻、消瘦、维生素A、D、E、K缺乏症
传统三联征	胰腺钙化、糖尿病、脂肪泻
慢性胰腺炎四联征	腹痛、体重下降、糖尿病、脂肪泻(5版P653、6版P607(外科学》)
慢性胰腺炎五联征	腹痛、胰腺假性囊肿、胰腺钙化、糖尿病、脂肪泻(5版P494、6版《内科学))P473)
其他	并发假性囊肿可扪及包块胰头肿大纤维化压迫胆总管可出现黄疸、胸水、腹水、消化道溃疡、上消化道大出血

　　 3．诊断
　　慢性胰腺炎的诊断标准：
　　 ①有明确的胰腺炎组织学诊断；
　　 ②有明确的胰腺钙化、结石影；
　　 ③有典型慢性胰腺炎症状和体征，有明确的胰腺外分泌障碍，ERCP有典型慢性胰腺炎影像学特征，并除外胰腺癌；
　　 ④EUS有典型的慢性胰腺炎影像学特征。目前尚无慢性胰腺炎的早期诊断检查手段。
　　 4．治疗
　　 ①急性发作时，治疗原则同急性胰腺炎。
　　 ②病因治疗。
　　 ③止痛、补充胰酶、胰岛素的应用。
　　 ④手术。
　　 三、胰腺癌和壶腹部癌
　　 1．基本概念

胰腺癌

包括胰头癌、胰体尾癌。多为导管细胞腺癌(占90％)、粘液性囊腺癌、腺泡细胞癌

胰头癌

胰腺癌多位于头部(占胰腺癌的70％～80％)，称为胰头癌

壶腹周围癌

壶腹周围癌指壶腹部、胆总管末端、十二指肠乳头附近的癌肿
壶腹周围癌=壶腹癌+胆总管下端癌+十二指肠腺癌
注意：5版外科学将胰头癌也归壶腹周围癌(5版p657)，但由于壶腹周围癌与胰头癌的生物学行为、转归都明显不同．故6版外科学将二者单列

　　 2．胰头癌临床表现最常见的临床表现是腹痛、黄疸和消瘦。
　　 (1)上腹痛是常见的首发症状。
　　 (2)黄疸是胰头癌最主要的临床表现(占90％)，常呈进行性加重，大便陶土色、潜血试验可能阳性。小便黄色。多数病人可触及肿大的胆囊。
　　 (3)体重减轻90％患者可有体重减轻。
　　 3．胰头癌的实验室检查
　　糖类抗原19-9。(CA19－9)是最常用于诊断胰腺癌和术后随访的指标。CT对于判断肿瘤可切除性具有重要意义。
　　 4．壶腹周围癌常见的临床表现为黄疸、消瘦和腹痛。
　　 (1)壶腹癌黄疸出现早，可波动。常合并胆管感染，类似胆总管结石。大便潜血试验可阳性。
　　 (2)十二指肠腺癌由于癌肿位于十二指肠乳头附近，因此癌肿对胆道的压迫不完全，黄疸出现较晚，黄疽不深，进展慢。大便潜血试验可阳性。
　　 (3)胆总管下端癌由于癌肿位于胆总管下端，可完全压迫胆总管，黄疸进行性加重，大便陶土色。多无胆道感染。
　　 5．胰头癌和壶腹癌的鉴别

	胰头癌	壶腹癌
癌肿部位	胰头	壶腹部
病理类型	腺癌多见	腺癌最多见
转移途径	淋巴转移	淋巴转移
恶性程度	高	低
切除率	低	高
5年生存率	低	高
黄疸出现	较晚	较早
黄疸特征	进行性	可波动

　　 四、胰腺内分泌肿瘤
　　功能性胰腺内分泌瘤的分类如下：

肿瘤名称	主要激素	细胞型	症状	恶变率
胰岛素瘤	胰岛素	B	低血糖	<15％
胃泌素瘤	胃泌素	G	消化性溃疡、腹泻	50％
肠肽瘤	VIP、前列腺素	Dl	水样腹泻、低钾、低胃酸	90％
高血糖素瘤	高血糖素	A	高血糖、皮炎	60％
生长抑素瘤	生长抑素	D	高血糖、脂肪泻、胆结石	90％

	胰岛素瘤	胃泌素瘤(Zollinger·Ellison综合征)
发病情况	男女之比=2：1,95％为良性为最常见的胰腺内分泌肿瘤	发生于任何年龄，5％为<16岁儿童60％为恶性
肿瘤情况	92％为单发，直径1.0～2.5cm 分布于胰头、体、尾	75％单发，25％～30％合并多发内分泌肿瘤l型 (MEN1=甲旁亢+胰腺内分泌瘤+垂体瘤)
临床表现	Whipple三联征：禁食后低血糖血糖<2.8mmol／L给予葡萄糖后缓解	反复发作的上消化道溃疡+腹痛腹泻(占50％) 溃疡多位于十二指肠球部
化验检查	①空腹血糖<2.2mmol／L ②葡萄糖耐量试验低平曲线 ③血清胰岛素>25μU／ml	①无胃切除史BAO>15mmol／h ②胃切除术后BAO>5mmol／h、BA0／MAO>0.6 ③空腹血清胃泌素>1000pg／ml
治疗原则	手术切除肿瘤	抑酸治疗、手术治疗