2010年考研西医外科学重点辅导46-考研-优易学

2010年考研西医外科学重点辅导46

来源：优易学 2011-3-24 15:53:49 【优易学：中国教育考试第一门户】资料下载学历书店

消化道大出血
　　一、上消化道大出血
　　上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。大出血是指一次失血量达800ml以上，即占总循环血量的20％以上。
　　 1．常见病因

胃十二指肠溃疡	最常见病因(50％)。其中十二指肠溃疡占3／4。约10％～15％的出血病人无溃疡病史
门静脉高压症	占25％。肝硬化合并胃十二指肠溃疡占10％～15％
出血性胃炎	占5％(注意：此处不是萎缩性胃炎)
胃癌	占2％～4％
胆道出血	①每次出血量约200～300ml，因此很少引起休克； ②周期性出血，间隔1～2周出血1次； ③胆道出血三联征——胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血
其他少见病因	①Mallory—Weiss综合征：因剧烈呕吐，食管内高压导致贲门粘膜撕裂； ②胃壁动脉瘤；③胃息肉；④食管裂孔疝

　　 2．出血原因的判断

	食管胃底出血	胃及十二指肠球部出血	胆道出血
病史	多有肝炎或血吸虫病史	多有溃疡病史、酗酒服用阿司匹林、消炎痛等	多有肝内感染或肝外伤史
临床表现	呕血为主，或合并便血	呕血、便血	便血为主
出血量	每次达500～1000ml 容易导致休克	每次300～500ml 休克者少见	每次200～300ml 很少导致休克
周期性出血	无周期性	无周期性	有，间隔1～2周出血一次
合并胆系症状	肝硬化严重时可有	无	胆道出血三联征
胃镜／X线	发现食管下段静脉曲张	胃或十二指肠球部溃疡	无特殊
体格检查	多有慢性肝功能不全表现如肝掌、黄疸、腹水	多无特殊体征	右上腹压痛、肝区叩痛有时可扪及肿大的胆囊

　　 3．出血量的估计

潜血试验阳性	出血量>5ml／d	血压下降	出血量>500～800ml
黑便	出血量>50～100ml／d	中心静脉压<5cmH20	出血量>1000ml
开始呕血	出血量>250～300ml／d	红细胞压积30％～40％	出血量约500ml
引起症状	出血量>400ml／次	红细胞压积<30％	出血量>1000ml
休克	出血量>800ml／次	血红蛋白每下降1g	出血量约300～400ml

　　 4．辅助检查
　　 (1)内镜检查是上消化道大出血的首选检查方法。可在出血6～12小时进行，检查距出血时间愈近，诊断阳性率愈高，可达80％～90％。
　　 (2)三腔二囊管既是诊断方法，也是治疗方法。
　　 (3)选择性腹腔动脉造影或肠系膜上动脉造影出血速度>0．5ml／min者可阳性。
　　 (4)核素检查出血速度达0．05～0．1ml／min者可阳性。
　　 (5)x线钡餐检查诊断价值有限。
　　 5．治疗
　　 (1)输血输液早期急救时可快速输入平衡盐液及血浆代用品，并作输血前准备。若在45～60分钟内输入平衡盐液l500～2000ml后血压、脉率仍不稳定，还应输入胶体溶液。
　　 (2)垂体后叶素可收缩内脏小血管，减少门静脉血流，起到止血作用。但对合并心血管系统疾病的病人应慎用。方法为三二疗法：5％葡萄糖溶液200ml+垂体后叶素20U，在20分钟内滴完。
　　 (3)三腔二囊管详见本讲义《外科学》第27章·门静脉高压症。
　　 (4)内镜是上消化道出血的首选诊断方法。一般在出血后立即或6～12小时内进行，可确定其真正出血原因，也可在内镜下行止血治疗(电凝、激光、微波、曲张静脉结扎、注射硬化剂、止血药物)。
　　 (5)制酸剂的应用和手术
　　 二、下消化道大出血

	小肠出血	结肠直肠出血
病因	血管发育异常、憩室、良性肿瘤	癌、血管发育异常、憩室、炎症性肠病、痔、感染性大肠炎等
临表	无痛性便血	急性鲜血便，可伴血块。右半结肠小量出血可有黑粪症
辅检	选择性肠系膜上动脉造影 CT、术中内镜、x线钡餐、核素扫描	肠系膜动脉造影、纤维结肠镜、钡剂灌肠、核素扫描
治疗	同上消化道大出血	选择性动脉插管滴注血管加压素，或栓塞靶血管；内镜电凝