2010年考研西医外科学重点辅导45-考研-优易学

2010年考研西医外科学重点辅导45

来源：优易学 2011-3-24 15:53:17 【优易学：中国教育考试第一门户】资料下载学历书店

胆道疾病
　　一、胆道系统应用解剖及生理功能

Hartmann袋	指胆囊颈部的袋状皱襞，胆囊结石常滞留于此处
白胆汁	指胆囊颈管完全堵塞时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收后，胆囊壁分泌的粘液呈白色
胆囊三角	也称Calot三角。是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘构成的三角形区域在此区域内，胆囊动脉起源于肝右动脉，此外还有副右肝管在此区域穿过
胆总管	长7～9cm，直径0.6～0.8cm。直径>1.0cm称胆总管增粗
Vater壶腹	80％～90％人的胆总管下端与主胰管在十二指肠降部内侧壁汇合形成一共同通道，并膨大形成的胆胰壶腹
胆道系统功能	分泌、贮存、浓缩、运输胆汁，对胆汁排入十二指肠起重要的调节作用
胆管的功能	①输送胆汁至胆囊和卜二指肠(主要功能)；②分泌胆汁 ③毛细胆管在调节胆汁流量和成分方面起重要作用
胆汁分泌部位	肝细胞(占3／4)+胆管细胞(占1／4)
促进胆汁分泌	迷走神经兴奋、促胰液素(最强因素)、胃泌素、胰高血糖素、肠血管活性肽
抑制胆汁分泌	生长抑素、胰多肽
胆道压力	肝细胞分泌胆汁的最大压力为39cmH2O；正常胆总管压力为12cmH2O 胆汁返流的最低压力20cmH2O； AOSC时胆管最大压力可达40cmH20

　　 二、胆道系统常用的检查方法

口服胆囊造影	①方法：前晚8PM碘番酸0.5g(1片)口服，每5分钟1次，共6片第2天8AM(即12小时后)拍片，脂肪餐60min后再拍片，1～2小时后再拍片 ②原理：碘番酸口服吸收后随胆汁排至胆囊，经胆囊浓缩后显示胆囊影像 ③下列情况可影响结果：腹泻、黄疸、胆囊颈结石嵌顿、胆囊吸收功能不良
B超	为胆囊结石首选的检查方法胆囊结石确诊率95％～100％，肝内结石60％～90％，胆总管下端结石60％～70％
CT	可排除肠气和脂肪干扰，用于胆总管下端结石的诊断
PTC	有创检查，可有胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。适用于肝内胆管扩张，黄疸原因的鉴别

ERCP	可直接观察十二指肠和乳头部情况，可了解胆道系统和胰腺导管的解剖和变异适用于黄疸的鉴别、某些胆道疾病的治疗
MRCP	能清楚地显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石分布，肿瘤部位、大小、胆管梗阻水平，以及胆囊病变等
T管造影	可了解胆管有无狭窄、结石残存，胆总管下端通畅情况
核素扫描	静脉注射99cmTc-EHIDA，被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠腔，从而使胆道系统显像。有助于黄疸的鉴别诊断。优点是在肝功能损害、廊清胆红素中度升高时仍可应用
胆道镜	包括术中或术后胆道镜，可观察胆道有无结石、肿瘤、狭窄，并可经胆道镜进行一些治疗

　　 三、胆石病
　　 1．胆石病分类

　　 2．胆石分类

	胆固醇结石	胆色素结石	混合性结石
成分	胆固醇为主(80％)	胆色素为主	胆固醇+胆色素+钙盐
部位	80％位于胆囊内	黑色素结石100％发生于胆囊内泥砂样结石主要发生于胆管内	60％位于胆囊内40％位于胆管内
特点	X线多不显影	X线部分显影，部分不显影	x线常显影

　　 3．胆囊结石
　　 (1)发病好发于3F病人(即40岁以上的肥胖女性)。
　　 (2)临床表现
　　 ①20％～40％的胆囊结石是静止性胆囊结石。
　　 ②单纯胆囊结石一般无黄疸，即使临床上大约15％的胆囊结石可有黄疸，但历年试题考查的要点均是胆囊结石无黄疸”。这是试题与临床的区别!
　　 ③消化道症状(常被误诊为“胃病”)。
　　 ④胆绞痛是典型表现，多发生于饱餐、进食油腻食物后。
　　 ⑤可合并胆囊积液，甚至化脓、坏疽、穿孔。
　　 ⑥Mirizzi综合征：是指持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大的结石，引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。
　　 (3)治疗首选胆囊切除。
　　静止性胆囊结石一般无须立即行胆囊切除，只需观察随诊。
　　胆囊切除术适应证
　　 ①口服胆囊造影不显影；
　　 ②结石直径>2～3cm；
　　 ③合并瓷化胆囊；
　　 ④合并糖尿病在糖尿病已控制时；
　　 ⑤有心肺功能障碍者。
　　胆总管探查指征同学们早已烂熟于心，故从略。
　　 T管拔除指征
　　 ①术后2周；
　　 ②体温正常；
　　 ③无腹痛；
　　 ④无黄疸；
　　 ⑤T管造影显示肝内外胆管无阻塞。
　　 (4)腹腔镜胆囊切除术(LC)
　　 ①胆囊的应用解剖在行LC时，准确认清胆囊区域，特别是胆囊三角区的局部解剖关系，确认和分离胆囊管和胆囊动脉，对保证手术安全、成功和预防并发症的发生具有重要意义。
　　 ②LC的适应证无手术禁忌的胆囊良性疾病，如胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎。
　　 ③LC的禁忌证疑有胆囊癌囊腔内严重感染、Mirizzi综合征、合并胆肠瘘、腹腔广泛粘连者。
　　注意：随着手术经验的不断积累，有些原来相对的手术禁忌证也逐渐扩展为手术适应证，如胆囊结石合并胆总管结石、急性胆囊炎、有上腹部手术史估计粘连不严重者，均是6版外科学腹腔镜胆囊切除术酶适应证。
　　 ④LC中转开腹手术的指征难以控制的动脉出血；大量静脉出血难以止血；发现或疑有胆管损伤；calot三角或胆囊周围有坚固的瘢痕性粘连，难以分离；不能辨认正常的解剖关系，或发现有解剖异常者。
　　 4．肝外胆管结石指发生于左右肝管汇合部以下的胆管结石。
　　肝外胆管结石一胆管梗阻一合并感染、黄疸一肝功能受损、寒战高热。典型的临床表现为Charcot三联症=腹痛+寒战高热+黄疸。
　　 5．肝内胆管结石可弥漫存在于肝内胆道系统，也可局限于某一叶，左叶多于右叶，右叶以右后叶多见。
　　 6．胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石的比较。

	胆囊结石	胆总管结石	肝内胆管结石
病史	消化不良，右上腹不适多在深夜急性发作	反复发作史	无典型表现多有长期胆道病史
腹痛	右上腹绞痛	上腹或右上腹绞痛	肝区不适或闷痛
黄疸	一般无	波动性、中度黄疸	黄疸不明显
发热	低热	寒战高热	寒战高热
体征	胆囊区触痛及肌紧张可能触及肿大的胆囊	剑突右下方触痛、肌紧张不明显，腹直肌右侧较紧	肝不对称性肿大，触痛可误为肝炎或肝脓肿
粪便	正常	间歇性陶土便	正常，服利胆药后，可有来自肝内胆管的柱状结石
十二指肠引流液	胆汁含脓细胞、胆固醇结晶	含脓细胞及胆色素钙结晶	胆汁含脓细胞或胆色素钙结晶
血AST	急性期增高，3～4天后下降	黄疸时增加、过后迅速降低	发作时可升高
X线	间歇期口服胆囊造影可阳性	间歇期静脉法胆道造影示胆总管、肝总管或左右肝管结石、扩张	肝穿刺造影或术后T管造影显示肝内胆管部分不显影，某肝管扩张，内有结石，肝内胆管独支局限性扩展为纺锤状