四、急性胆囊炎
1．病因
(1)胆囊管梗阻结石(95％)、狭窄、蛔虫等。
(2)细菌感染多数为逆行感染、少数为血行或淋巴途径感染。致病菌以大肠杆菌最常见。
(3)十二指肠乳头逆流30％胆囊结石病人胆汁幽门螺杆菌阳性。
(4)外伤
(5)化学刺激
2．临床表现及治疗
右上腹绞痛、消化道症状、全身症状、Murphy征阳性。并发穿孔可导致急性弥漫性腹膜炎(最严重并发症)。B超为首选诊断方法。治疗首选胆囊切除，非手术治疗仅适用于严重心血管疾病不能耐受手术者、不愿手术者。
五、慢性胆囊炎
1．病因及病理
慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，约70％～95％的病人合并胆囊结石。由于炎症、结石等反复刺激，胆囊壁炎性细胞浸润、纤维增生、壁增厚，瘢痕形成，萎缩。
2．临床表现及治疗
临床表现不典型，多数有胆绞痛病史。少有畏寒、高热和黄疸。Mushy征可阳性。对伴胆囊结石者均应行胆囊切除。
注意：①急性胆囊炎Mushy征阳性；慢性胆囊炎Mushy征阴性，只有在急性发作时才会阳性(P580)。
②急性胆囊炎无黄疸(尽管临床上15％的急性胆囊炎病人可并发黄疸，但多年来答案都是无黄疸)。
六、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)
1．病因
导致胆管梗阻的原因为结石(最常见，占88％)、胆道蛔虫、胆管肿瘤、胆道狭窄、原发性硬化性胆管炎等。经T管造影、PTC术后也可引起。
2．病理生理
基本病理改变为胆管完全梗阻、胆管内高压及胆管内化脓性感染。梗阻的部位可在肝内和／或肝外胆管。
3．常见致病菌
包括革兰阴性菌(大肠杆菌、克雷白杆菌等)、革兰阳性菌(粪链球菌、肠球菌)和厌氧菌。其中单一菌感染占40％，两种混合感染占40％，两种以上混合感染占20％。
4．临床表现
(1)病史以往有胆道疾病、胆道手术史，起病急骤。
(2)Chareot三联症腹痛、寒战高热、黄疸。
(3)Reynolds五联症Charcot三联症+休克+神经精神症状。
5．治疗原则
由于AOSC的基本病理改变是胆管梗阻、胆管内高压，因此其治疗原则应是手术解除胆道梗阻：胆总管切开减压、T管引流。
七、胆道蛔虫症
1．病因和病理
寄生环境发生变化时，寄生于中下段小肠内的蛔虫→十二指肠→0ddi括约肌→胆总管→0ddi括约肌痉挛诱发胆绞痛、胰腺炎。
2．临床表现和诊断
剑突下阵发性钻顶样疼痛，缓解期宛如常人，剧烈腹痛和轻微腹部体征不对称是本病的特点 B超检查为首选检查方法，显示胆管内有平行强光带，偶见蛔虫在胆管内蠕动，有确诊价值。3．治疗
以非手术治疗为主，仅在非手术治疗无效或出现严重并发症时才考虑手术。
八、胆道疾病及胆道手术常见并发症
1．胆囊穿孔
胆囊穿孔是急性胆囊炎的严重并发症，多发生在发病3天以内。穿孔部位以胆囊底部常见，胆囊颈部次之。胆囊穿孔后可引起弥漫性胆汁性腹膜炎，应急诊手术处理。
2．胆道出血详见本讲义《外科学》第29章·上消化道出血。
3．胆管损伤
胆管损伤是胆道手术的严重并发症，90％以上发生于胆囊切除术。损伤部位以胆囊管、肝总管、胆总管的汇合部常见。胆囊切除后短期内出现黄疸、腹膜炎、难以愈合的胆汁漏、延期出现的反复发作的胆管炎者，均要怀疑胆管损伤的可能。B超是首选检查方法。
九、胆道肿瘤
1．胆囊息肉
胆囊息肉多为良性，病理上可分为肿瘤性息肉(腺瘤及腺癌)及非肿瘤性息肉(胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生等)。由于术前难以确定病理性质，故笼统称为“胆囊息肉样病变”或“胆囊隆起性病变”。
(1)良恶性的鉴别
恶变可能性大(5版外科学)：
①直径>lcm、生长迅速；
②单发宽蒂息肉；
③不规则、局部增厚者；
④位于胆囊体部者(位于底部者多为腺肌增生，位于体部者多为恶性肿瘤)。
恶变可能性大(6版外科学)：
①直径>1cm；
②年龄>50岁；
③单发病变；
④息肉逐渐增大；
⑤合并胆囊结石者。
(2)诊断B超、CT、B超引导下经皮细针穿刺活检等。
(3)治疗
①无症状者定期观察，每6个月复查1次B超。
②有下列情况者手术治疗：直径>1cm的单个病变；年龄超过50岁；连续B超检查发现增大；腺瘤样息肉或基底宽大；合并胆囊结石、胆囊增厚者。
2．胆囊腺瘤
是胆囊常见的良性肿瘤，多见于中、老年女性。可单发或多发，乳头状腺瘤多见。癌变率1．5％(5版外科学为6％～36％)，为癌前病变。一旦确诊，应手术切除。
3．胆囊癌
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好发部位 |
胆囊体部和底部 |
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病理类型 |
腺癌最多见(82％)、未分化癌(7％)、鳞癌(3％)、混合性癌(1％) |
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转移途径 |
淋巴转移，转移至肝门淋巴结少见。直接侵犯及淋巴转移是肝转移的主要原因 |
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病因 |
未明。70％并存胆囊结石、瓷化胆囊、胆囊腺瘤癌变、胆胰管结合部异常、溃疡性结肠炎等 |
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治疗 |
手术：胆囊切除——Nevin Ⅰ期； 根治术——Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期； 姑息手术——晚期减黄 |
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预后较差者 |
预后较好者 |
胆系疾病：女多于男 |
胰腺疾病：男多于女 |
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肝癌(生存1～3月) |
甲状腺癌(5年生存率90％) |
胆囊炎(3F病人，男：女=1：3) |
胰腺炎(男>女) |
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病理 |
好发于胆管上1／3(占50％～75％) |
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类型 |
腺癌多见 |
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扩散 |
主要沿胆管壁上下浸润，也可淋巴转移 |
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临床表现 |
黄疸早期出现(占90％)，进行性加深，小便色黄，大便陶土色 |
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发生率(％) |
胆囊变化 |
黄疸变化 |
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上段癌(50％～75％) |
无变化或张力减小 |
黄疸出现早，进行性加深 |
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中段癌(10％～25％) |
肿瘤位于胆总管胆囊颈管开口以上时，胆囊张力减小肿瘤位于胆总管胆囊颈管开口以下时，胆囊肿大 |
黄疸出现早 |
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下段癌(10％～20％) |
明显肿大 |
黄疸出现稍晚 |
责任编辑：小草
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