2010年考研西医外科学重点辅导40-考研-优易学

2010年考研西医外科学重点辅导40

来源：优易学 2011-3-24 15:50:44 【优易学：中国教育考试第一门户】资料下载学历书店

小肠疾病
　　 一、肠梗阻
　　 1．肠梗阻的病因及分类

　　在肠梗阻的病因中，以机械性肠梗阻最常见；在机械性肠梗阻，又以粘连性肠梗阻最多见。
　　 2．肠梗阻的病理生理包括肠管局部的改变和全身性病理改变

	单纯性肠梗阻	梗阻上段肠管蠕动增强、扩张、积气积液，远段肠管瘪陷
	完全性肠梗阻	梗阻近段肠管迅速扩张，肠腔内压力增高，肠壁血运不畅
肠管局部改变	绞窄性肠梗阻	肠壁血运障碍，肠管变黑坏死，肠蠕动消失
	慢性肠梗阻	多为不全性肠梗阻，梗阻近段肠管扩张增厚，腹部见肠型、蠕动波
	痉挛性肠梗阻	多为一过性，肠管本身一般无改变
	体液丧失	呕吐丢失胃肠液；胃肠液回吸收障碍(胃肠液每日分泌8000ml左右)
	感染和中毒	肠道细菌易位
全身性改变	休克	感染性休克+失液性休克
全身性改变	呼吸循环衰竭	最终结局

　　 3．肠梗阻的临床表现
　　痛、吐、胀、停止排气排便是肠梗阻的典型临床表现。
　　腹部隆起不对称是闭袢性肠梗阻的特点，其中经常考到的两种闭袢性肠梗阻为：
　　 (1)结肠肿瘤导致的肠梗阻位于肿块和回盲瓣之间的结肠可成闭袢。
　　 (2)乙状结肠扭转所致的肠梗阻扭转肠管可成闭袢。
　　 4．肠梗阻的诊断
　　 (1)判定是否梗阻大多数病人具有典型临床表现，诊断并不困难。
　　 (2)判断肠梗阻的性质区分是机械性、动力性，还是血运性肠梗阻。
　　 (3)判断是单纯性，还是绞窄性梗阻这点极为重要，因为绞窄性肠梗阻预后严重，必须尽早手术，手术时必须切除坏死肠段。梗阻肠管无血运障碍是单纯性肠梗阻，有血运障碍称为绞窄性肠梗阻。以下应考感绞窄的可能：
　　 ①起病急骤，起始即为持续性剧烈腹痛，或在阵发加重之间仍有持续性疼痛；
　　 ②呕吐频繁、剧烈，呕吐物含血性内容物；
　　 ③早期出现休克，抗休克治疗不见好转；
　　 ④腹膜刺激征明显；
　　 ⑤腹部不对称，此为闭袢性肠梗阻的特征，易发生绞窄；
　　 ⑥胃肠减压液、肛门排出物为血性，或腹穿有血性液体；
　　 ⑦腹部x线显示孤立胀大的肠袢，不随时间而改变。
　　 (4)梗阻部位的判断
　　 ①高位肠梗阻呕吐频繁、腹胀较轻。x线检查提示肠腔胀气不明显，无明显扩鬻胀气的肠袢。②低位肠梗阻腹胀明显，但呕吐次数较少。腹部平片可见明显胀大的肠袢，腹中部呈现多数阶梯状液平面。
　　 (5)梗阻程度的判断区分是完全性肠梗阻，还是不完全性肠梗阻。
　　 (6)梗阻病因的判断粘连性肠梗阻最多见，占20％～40％。新生儿肠梗阻以肠道先天性畸形多见，2岁以内幼儿肠梗阻以肠套叠多见，儿童肠梗阻以蛔虫多见，老年人肠梗阻以肿瘤和粪块堵塞多见。
　　 5．肠梗阻的治疗
　　 (1)非手术治疗仅适用于单纯性粘连性不全性肠梗阻、麻痹性、痉挛性、蛔虫性、粪块堵塞性肠梗阻、炎症引起的不全性肠梗阻、肠套叠早期。非手术治疗包括胃肠减压、纠正水电解质失衡、防治感染和中毒。
　　 (2)手术治疗解除梗阻、纠正全身性生理紊乱。
　　 6．各类肠梗阻的诊断和治疗

	诊断要点	治疗
粘连性肠梗阻	①多有腹部手术史或感染史 ②典型肠梗阻表现 ③体检可有腹膜刺激征	绞窄者手术治疗
蛔虫性肠梗阻	①多发于儿童 ②驱虫治疗不当后 ③梗阻多为回肠不全梗阻④阵发性腹痛+呕吐 ⑤腹胀不明显、腹肌不紧张	合并肠扭转、腹膜刺激征者手术治疗
肠扭转	小肠扭转多见于青壮年，乙状结肠扭转多见于男性老年人小肠扭转表现为高位肠梗阻，乙状结肠扭转表现为低位肠梗阻	因容易导致绞窄，应及时手术
肠套叠	①x线：杯口状阴影 ②多见于<2岁儿童 ③阵发性腹痛、果酱样大便、回盲部空虚、蜡肠样包块	①氧气灌肠治疗 ②手术治疗：灌肠治疗不能复位、病程>48h、合并肠坏死、出现腹膜刺征者

疾病	特异性X线征象
乙状结肠扭转	钡剂灌肠见扭转部位钡剂受阻，钡剂尖端呈“鸟嘴”形
肠套叠	可见钡剂在结肠受阻，阻端钡剂呈“杯口”或“弹簧”状阴影
胰腺癌	合并十二指肠降部受压时，可见“倒3征”
克罗恩病	钡餐检查见末端回肠“线样征”
溃疡性肠结核	钡餐检查见X线钡影“跳跃征”

　　 三、肠炎性疾病
　　 1．肠结核详见本讲义《内科学》第22章·肠结核与结核性腹膜炎。
　　 2．非特异性炎性肠疾病详见本讲义《内科学》第23章炎症性肠病。
　　 3．伤寒肠穿孔应与阿米巴病肠穿孔鉴别。

	伤寒肠穿孔	阿米巴病肠穿孔
穿孔部位	距回盲部50cm内的末端回肠(占80％)	结肠(盲肠87％、阑尾和升结肠57％、直肠乙状结肠交界处)
穿孔特点	①溃疡深浅不一，长径与肠管长轴平行 ②穿孔较小 ③穿孔多单发，少数多发 ④有再次穿孔的可能	①溃疡小浅，烧瓶状溃疡，溃疡之间肠粘膜正常 ②穿孔常较大 ③穿孔可为单发或多发
临床诊断	①已确诊的伤寒病人，突发右下腹痛 ②气腹征 ③多在伤寒2～3周发病、多见于夏秋季 ④腹腔液作细菌培养，或血培养、肥达反应	①已确诊阿米巴痢疾者，突发腹痛 ②气腹征 ③直肠指检有脓血便 ④粪检或肠粘膜活检发现病原体可确诊
治疗	早期手术、抗生素	早期手术