急性化脓性腹膜炎
一、解剖生理概要
腹膜腔分大、小腹腔,即腹腔和网膜囊,经由网膜孔相通。支配壁腹膜的为体神经,是肋间神经和腰神经的分支,对各种刺激敏感,痛觉定位准确。支配脏腹膜的为自主神经,来自交感神经和迷走神经末梢,对牵拉反射较为敏感。腹膜面积约1.7~2.O平方米。
二、急性弥漫性腹膜炎
1.病因及致病菌
(1)继发性腹膜炎常见,致病菌以大肠杆菌最常见,其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。一般为混合性感染。毒力较强。
(2)原发性腹膜炎又称自发性腹膜炎,腹腔内无原发病灶。致病菌以溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌多见。细菌进入腹腔的途径一般为:
①血行播散;
②上行性感染,如女性生殖道的细菌,可通过输卵管直接向上扩散到腹腔,引起淋球菌性腹膜炎;
③直接扩散;
④透壁性感染,正常情况下,肠道内的细菌是不能通过肠壁的。但在机体抵抗能力降低时,肠道内的细菌即可通过肠壁进入腹腔引起腹膜炎。
2.病理生理
整个病理生理过程包括两个方面:肠道细菌易位,进入血循环,导致感染性休克。另一方面,腹腔内大量液体的丢失,造成失液性休克。当然,当机体抵抗能力强、细菌毒力低时,可使腹膜炎局限好转。
3.临床表现和诊断
(1)临床表现腹痛(最主要的临床表现)、消化道症状(恶心、呕吐等)、全身症状(如发热、白细胞计数升高)、中毒症状、休克及脱水表现。
(2)体征腹胀、腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征,尤以原发部位最明显。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。腹胀是判断病情变化的一项重要标志。
(3)腹腔穿刺 急性腹膜炎诊断中,最重要的就是病因判断。腹腔穿刺液的性质有助于病因判断。
(4)直肠指检直肠前窝饱满及触痛,表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。
(5)x线检查腹部站立位平片小肠普遍胀气并有多个小液平面提示肠麻痹,膈下游离气体提示胃肠穿孔。
4.治疗
半靠位 |
①渗液流向盆腔,减少吸收;②使渗液局限,利于引流;③改善呼吸循环 |
胃肠减压 |
①减轻胃肠内积气,促进胃肠蠕动;②防止胃肠内容物继续进入腹腔 |
抗生素治疗 |
针对致病菌选用敏感抗生素,如第3代头孢等 |
纠正水电解质失衡 |
营养支持的同时纠正水电解质紊乱 |
手术原则 |
处理原发灶,清理腹腔,充分引流 |
二、腹腔脓肿
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膈下脓肿 |
盆腔脓肿 |
肠间脓肿 |
病因 |
平卧时最低,脓液积聚 |
腹腔最低位,脓液积聚 |
脓液被包裹在肠袢间 |
临床特点 |
全身症状重 可刺激膈下产生胸膜炎 70%均可保守治愈 |
伴直肠膀胱刺激症状 腹部检查多阴性 直肠指检可触及波动性肿物 |
可有腹部化脓感染症状 可应用B超、CT诊断 |
治疗 |
非手术治疗 B超引导下穿刺抽脓 手术治疗 |
非手术治疗 经肛门引流 经后穹隆引流 |
非手术治疗 B超引导下穿刺抽脓 剖腹探查 |
责任编辑:小草