腹部损伤
一、概论
1．一些重要数据
①腹腔积血50ml，腹腔镜检查可有阳性发现。
②腹腔积血>1OOml，诊断性腹穿可阳性。
③腹腔积液>1000ml，腹部叩诊可有移动性浊音。
④腹腔内气体>50ml，X线片可阳性。
⑤出血量>1ml／min，放射性核素扫描可阳性。
⑥诊断性腹穿阳性率可达90％，抽出>0．1ml不凝血即阳性。
⑦B超诊断肝脾肾等实质脏器损伤的阳性率90％，1cm液平段=腹腔积液500ml。
2．分类腹部损伤分开放性和闭合性两大类。
(1)开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤(多伴内脏损伤)，无腹膜破损者为非穿透伤(偶伴内脏损伤)。开放性损伤即使涉及内脏，其诊断常较明确。
(2)闭合性损伤 可能仅限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤。
(3)医源性损伤穿刺、内镜、刮宫、腹部手术等诊治措施时导致的腹部损伤。
3．病因
开放性损伤多为刀刺、枪弹、弹片等所引起。闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击等钝性暴力所致。
4．临床表现
肝、脾、胰、肾等实质器官或大血管损伤主要表现为腹腔内(腹膜后)出血。胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器破裂的主要表现为弥漫性腹膜炎。
5．诊断及鉴别
(1)有下列情况之一者，应考虑腹内脏器损伤
①早期出现休克者；
②持续性甚至进行性腹痛伴恶心、呕吐等；
③有明显腹膜刺激征；
④有气腹表现；
⑤腹部出现移动性浊音；
⑥有便血、呕血或尿血；
⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血。
(2)诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术
腹腔灌洗符合下列之一项者为阳性：
①灌洗液含胆汁、血液、肠内容物、或尿液；
②红细胞>100×10000000000／L或白细胞>0．5×10000000000／L；
③淀粉酶>100 Somogyi单位；
④灌洗液中发现细菌。
(3)剖腹探查指征
①腹痛和腹膜刺激征进行性加重；
②肠蠕动减弱或消失，腹胀明显；
③全身情况恶化；
④红细胞计数进行性下降；
⑤血压进行性下降；
⑥胃肠出血；
⑦积极抗休克治疗，但情况无好转。
6．治疗
(1)抢救实质脏器出血伴休克的病人应边快速补液抗休克，边准备手术。
(2)腹部创伤伴休克的病人应选气管内插管麻醉，禁用椎管内麻醉，以免血压下降。
(3)探查和处理腹腔的顺序
①探查顺序：肝脾→膈肌→胃→十二指肠→空回肠→大肠及其系膜→盆腔脏器→胃后壁和胰腺→必要时探查十二指肠二、三、四段。
②处理顺序：出血性损伤→穿孔性损伤：结肠→回肠→空肠→胃。
二、常见内脏损伤的特征和处理
1．肝破裂和脾破裂
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肝破裂 |
脾破裂 | |
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发病率 |
腹部开放性伤中，肝破裂占首位(37％) |
腹部闭合性伤中，脾破裂占首位(20％～40％) |
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病因 |
开放伤、闭合伤 |
闭合伤、开放伤 |
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病理 |
分2种：真性破裂、包膜下血肿 |
分3种：真性破裂、被膜下破裂、中央型破裂 |
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临床 |
空腔脏器和实质性脏器损伤的双重表现： |
典型实质性脏器损伤的表现：腹腔内出血 |
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合并征 |
右下位肋骨骨折 |
左下位肋骨骨折 |
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破裂 |
右肝破裂多于左肝 |
多位于脾上极和膈面 |
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处理 |
边术前准备，边紧急手术： |
边术前准备，边紧急手术： |
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并发症 |
继发性肝脓肿 |
脾术后凶险性感染(oPsI)，发生率1％ |
责任编辑：小草
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