2010年考研西医内科学重点复习笔记(46)-考研-优易学

2010年考研西医内科学重点复习笔记(46)

来源：优易学 2011-2-22 13:14:25 【优易学：中国教育考试第一门户】资料下载学历书店

　　注意：
　　 sT段抬高见于——急性心梗、变异型心绞痛、急性心包炎、早期复极综合征。
　　异常Q波见于——①急性心梗；②感染；③脑血管意外；④顺钟向转位、左室肥大、左束支阻滞的V1、V2导联；⑤右室肥大、心肌病的某些导联。可见异常Q波并不是急性心梗特有。
　　 9．并发症

并发症	发生率	发生时间	临床特点
乳头肌功能失调或断裂	50％		二尖瓣乳头肌缺血坏死，导致脱垂和关闭不全心尖部收缩中晚期杂音，第一心音可不减弱，可导致心衰多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心肌梗死
心脏破裂	少见	1周内	多为心室游离壁破裂，偶为室间隔破裂。胸骨左缘3～4肋间出现响亮收缩期杂音，伴震颤。可急性死亡，也可为亚急性，而存活数月
栓塞	1％～6％	1～2周	多为左室壁血栓脱落栓塞脑、肾、脾等动脉
室壁瘤	5％～20％		多见于左心室。可见左侧心界扩大，收缩期杂音，心音减弱，sT段抬高
心梗后综合征	10％	数周～数月	心梗后出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能是机体对坏死物质的过敏反应

　　 10．治疗
　　 (1)监护和一般治疗急性期12小时卧床休息。
　　 (2)解除疼痛可用杜冷丁、可待因、硝酸甘油等。心肌再灌注可以极有效地解除疼痛。
　　 (3)介入治疗(PCI)
　　再灌注心肌应在起病3～6小时内，最多12小时内进行，可使闭塞的冠状动脉再通，对于梗死后心肌重塑、改善预后都有利
　　 ①直接PTCA适应证为：sT段抬高和新出现左束支阻滞的心梗；sT段抬高的心梗并发心源性休克，适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者；无sT段抬高的心梗，但梗死相关动脉严重狭窄。
　　但应注意：发病12小时以上不宦施行介入治疗；不宜对非梗死相关的动脉施行介入治疗；有心源性休克者宜先行主动脉内球囊反搏术，待血压稳定后再行介入治疗。
　　 ②支架置人术效果优于直接PTCA。
　　 ③补救PCI溶栓治疗后，如胸痛明显，sT段无明显降低，应行冠脉造影，如相关动脉未通，宜行补救PCL。
　　 (4)溶栓疗法无条件施行介入治疗者，如无禁忌证应立即行本治疗。
　　适应证
　　 ①两个或两个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示急性心梗伴左束支传导阻滞，起病<12h，患若年龄<75岁。
　　 ②ST段显著抬高的心梗患者年龄>75岁，可慎重进行。
　　 ③ST段抬高的心梗，发病时间已达12～24h，但有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者。
　　禁忌证
　　 ①出血性脑卒中史。
　　 ②颅内肿瘤。
　　 ③可疑为主动脉夹层。
　　 ④近期有活动性内脏出血、外科大手术、创伤史等。
　　溶栓药物尿激酶、链激酶、rt-PA静脉滴注或冠脉注射。
　　 (5)紧急主动脉-冠脉旁路移植术适用于介入失败、溶栓治疗无效，有手术指征者。
　　 (6)消除心律失常
　　 ①室速——利多卡因。
　　 ②室速药物无效——同步直流电除颤。
　　 ③室颤、持续多形室速——非同步或同步直流电除颤或复律。
　　 ④慢性心律失常——阿托品。
　　 ⑤二、三度房室传导阻滞，伴血流动力学障碍——人工起搏。
　　 ⑥室上速用洋地黄、维拉帕米无效者——同步直流电转复。
　　 (7)治疗心衰急性心梗24小时内禁用洋地黄，右室梗死者慎用利尿剂。
　　 (8)抗凝治疗一般在溶栓治疗之后，很少单独应用，可先用肝素维持凝血时间在正常值2倍左右，继而口服氯吡格雷或阿司匹林等。
　　 (9)右室梗死的处理右室梗死多伴右心衰、低m压，无左心褒时可补充血容量。慎用利尿剂。
　　 (10)非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)的处理NSTEMl其住院期病死率较低，但再梗死率、心绞痛再发生率和远期病死率较高。NSTEMl多为非Q波性，不宜溶栓治疗。低危组以阿司匹林、肝素治疗为主；中危组除危组以介入治疗为主。