2010年考研西医内科学重点复习笔记(46)-考研-优易学

2010年考研西医内科学重点复习笔记(46)

来源：优易学 2011-2-22 13:14:25 【优易学：中国教育考试第一门户】资料下载学历书店

　　心肌梗死
　　 1．瘸因冠状动脉粥样硬化(基本病因)、冠脉栓塞、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞等。
　　 2．病理及病生
　　 (1)冠状动脉的病变

阻塞血管	心肌梗死范围
左冠状动脉前降支闭塞	左室前壁、心尖部、下侧壁、前间壁、二尖瓣前乳头肌
左冠状动脉回旋支闭塞	左室高侧壁、膈面(左冠脉占优势时)、左房，可能累及房室结
左冠状动脉主干	广泛左室
右冠状动脉	左室膈面(右冠状动脉占优势时)、后间隔、右室、可能累及窦房结和房室结

　　 (2)心肌病变
　　 ①冠状动脉闭塞20～30分钟一受其供血的心肌即有少数坏死。
　　 ②闭塞1～2小时→受累区域绝大部分心肌细胞凝固性坏死、间质充血水肿、炎细胞浸润。
　　 ③之后→心肌纤维溶解、肌溶灶形成、肉芽组织形成。
　　 ④大块心肌坏死累及全层者→Q波出现。
　　 ⑤冠状动脉闭塞不完全、或再通的小灶性坏死、或未累及心室壁全层者→无Q波出现。
　　 ⑥可产生的并发症：心脏破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂、室壁瘤。
　　 ⑦1～2周后开始吸收，逐渐纤维化，6～8周发展为陈旧性心梗。
　　 (3)泵衰竭的分级急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭。
　　 KiUip Ⅰ级——无明显心力衰竭。
　　 Killip Ⅱ级——有左心衰竭，肺部哕音<50％肺野。
　　 Killip Ⅲ级——有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿哆音。
　　 KilliD Ⅳ级——有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。
　　 3．心肌梗死的临床表现及与心绞痛的鉴别

		心绞痛	急性心梗
胸痛：①诱因 ②部位 ③性质 ④时限 ⑤发作频率 ⑥硝酸甘油疗效		劳力、情绪激动、寒冷、饱餐胸骨上、中段之后压榨性或窒息性短(常短于15分钟) 频繁显著缓解	不常有相同，但可在较低位置或上腹部相似，但程度更剧烈长(数小时至1～2天) 不常发作作用较差
气喘或肺水肿		极少发生	可有
血压变化		高或无显著变化	常降低、甚至休克
特点		可有暂时性心尖部收缩期杂音可有第二心音分裂或出现交替脉可出现第三或第四心音奔马律	心尖区粗糙收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音第一心音减弱可出现第三或第四心音奔马律
	心律失常	发生率较心梗低	可有各种心律失常，以室早最多见
	心包摩擦音	无	可有
	发热	无	常有
	外周雪白细胞	正常	常升高
	血沉(ESR)	正常	常升高
	血清心肌酶学	正常	常升高
	心电图变化	无变化，或暂时性sT－T改变	特征性和动态性改变

　　 4．心电图

	ST段抬高性心梗	非sT段抬高性心梗
发病率	常见	不常见
发病原因	大块心肌梗死、累及心室肌大部分者或室壁全层	心内膜下心梗、或冠状动脉闭塞不完全、或再通的小灶性坏死
心电图特征性改变	①宽而深大的病理性Q波 ②sT段弓背向上抬高 ③T波倒置	②ST段普遍降低＞0.1mV(aVR、V1除外) ③对称性T波倒置，或仅有T波倒置
心电图动态性改变	①起病数小时内，出现异常高大的T波 ②数小时后，sT段弓背向上抬高 ③数小时～2日，出现病理性Q波Q波3-4天内不变，80％永久存在 ④数周～数月，T波倒置，可永久存在	①sT段普遍降低(aVR、V1除外) ②继之T波倒置加深，呈对称性 ③始终不出现Q波 ④sT段和T波改变持续数日或数周后恢复 ⑤T波改变在1～6个月内恢复