稳定型心绞痛
1．发病机制
当冠状动脉血流量不能满足心肌代谢需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧，即可发生心绞痛。
产生疼痛感觉的原因，可能是在缺血缺氧情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质，或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传人纤维末梢，传人大脑，产生的疼痛感觉。人认为，在缺血区内富含神经支配的冠状血管的异常牵拉或收缩，可以直接产生疼痛冲动。
2．病理解剖
冠脉造影显示稳定型心绞痛患者：
①有1、2、3支冠脉盲释减小>70％的病变（分别站25％）；
②左冠脉主干狭窄(占5％一10％)；
③冠脉无显著狭窄(占15％)。
3．临床表现及与心肌梗死的鉴别详见后。
4．实验室及其他检查
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心脏X线检查 |
无异常。已伴发缺血性心肌病者可见心影扩大、肺充血等 |
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静息心电图 |
正常(占50％)、或陈旧心梗、非特异性ST—T异常、T波异常等 |
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泼作时心电图 |
绝大多数有ST—T下移、倒置 |
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心电图负荷试验 |
阳性标准为：ST段下移i>0.1mV，持续2分钟
试验禁忌证：①心梗急性期； ②不稳定型心绞痛； ③明显心衰；
④严重心律失常； ⑤急性疾病者； ⑥ST下移超过0.15mV |
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长程心电图 |
连续记录24小时动态心电图 |
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冠状血管造影 |
是最准确的诊断方法。可了解血管狭窄的部位及程度 |
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201铊心肌显像 |
可反应心肌缺血部位，表现为缺血灶的放射性灌注缺损 |
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放射性核素心腔造影 |
可测定左室射血分数、显示室壁局部运动障碍 |
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PET |
正电子发射断层心肌显像(PET)可判断心肌血流灌注，了解心朋代谢情况，评估心肌活力 |
5．治疗
始疗原则是改善冠状动脉血供、降低心肌缺氧、治疗动脉粥样硬化、降低不稳定型心绞痛和心梗的发生率。
(1)发作时的治疗
①体息发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消除。
②药物治疗较重的发作，可选用作用较快的硝酸酯制剂。其作用机理为：扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血流量；扩张周围血管，减少静脉回心血流量，降低前后负荷和心肌氧耗，从而缓解心绞痛。这类药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯(消心痛)、亚硝酸异戊酯等。
(2)缓解期的治疗 避免诱因，无需卧床休息，使用作用持久的药物预防发作。
①硝酸酯制剂 可使用缓释剂或长效制剂。
②β受体阻滞剂可减慢心率、降低血压、降低心肌氧耗，缓解发作。常用制剂是美托洛尔、阿替洛尔等。但应注意低血压、心功能不全、心动过缓、Ⅱ度以上传导阻滞、支气管哮喘者不宜应用。
③钙通道阻滞剂 常用药物为维拉帕米、硝苯地平等。作用机理见下面例题。
④介入治疗见后。
⑤外科手术治疗行主动脉．冠状动脉旁路移植手术。
手术适应证：左冠状动脉主干病变狭窄>50％；左前降支和回旋支近端狭窄>70％；冠状动脉3支病变伴左室射血分数<50％；稳定型心绞痛内科治疗无效者；有严重室性心律失常伴左主干或3支病变；介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力学异常。
6．预防药物阻止心绞痛再次发作，病因预防。
责任编辑：小草
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