尿石症
尿石症也称尿路结石，包括上尿路结石(肾结石、输尿管结石)和下尿路结石(膀胱结石、尿道结石)考试大祝你好运。
1．流行病学及病因学
(1)流行病学因素
①性别和年龄男：女=3：1，女性易患感染性结石。好发年龄为25～40岁。
②种族美国尿结石年发病率为1．64％，其中有色人种比白人患尿石症的少。
③职业高温作业的人、飞行员、海员等发病率高。
④地理和气候山区、沙漠和热带地域尿石症发病率高。
⑤饮食和营养饮食成分和结构对尿结石的形成有重要影响。
⑥水分摄入水的摄入量和损失量失调，会使尿液中钙和盐的过饱度增加，有利于尿结石的形成。
⑦疾病
(2)尿液改变
①形成尿结石的物质排出增加尿液中钙、草酸或尿酸排出量增加。甲旁亢病人尿钙增加；痛风病人尿酸增加；内源性合成草酸增加或肠道吸收草酸增加引起高草酸尿症等。
②尿pH改变在碱性尿液中易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀；在酸性尿液中易形成尿酸和胱氨酸结晶。
③尿量减少使盐类和有机物质浓度增高。
④尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少如枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、镁等。⑤尿路感染尿基质增加，使晶体粘附。
(3)泌尿系解剖结构异常
2．病理生理
(1)尿路结石的好发部位尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致。输尿管结石常位于三个生理狭窄处(肾盂输尿管连接处、输尿管跨过髂血管处、输尿管膀胱壁段)，其中，以输尿管下1／3最多见。
(2)尿路结石可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变。
3．临床表现和治疗
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肾结石 |
输尿管结石 |
膀胱结石 |
尿道结石 |
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疼痛 |
肾区疼痛
大肾盂结石及肾盏
结石可无症状 |
肾绞痛
腰部或上腹部阵发性疼
痛，沿输尿管、腹股沟放射 |
排尿时突然疼痛
放射至远端尿道
改变排尿姿势后缓解 |
尿痛
会阴部剧痛 |
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血尿 |
肉眼、镜下血尿 |
肉眼、镜下血尿 |
终末血尿 |
少见 |
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膀胱刺激征 |
合并感染时有 |
合并膀胱壁段结石时有 |
有 |
无 |
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典型症状 |
肾区疼痛
肋脊角叩痛
血尿 |
典型肾绞痛
放射痛 |
①排尿突然中断，改变
姿势后继续排尿
②放射痛、排尿困难 |
排尿困难
伴尿痛 |
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恶心呕吐 |
无 |
尿路完全性梗阻时有 |
无 |
无 |
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治疗
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药物治疗
体外冲击波碎石
肾镜取石、碎石
开放手术 |
药物治疗
体外冲击波碎石
输尿管镜取石、碎石
腹腔镜输尿管取石
输尿管切开取石 |
膀胱镜取石、碎石
耻骨上膀胱切开取石 |
前尿道结石推挤
取出，后尿道结石
推人膀胱后按膀
胱结石处理 |
泌尿、男生殖系统肿瘤
泌尿、男生殖系统各部位都可发生肿瘤，以膀胱癌最常见，其次是肾肿瘤。
1．四种泌尿系统肿瘤的鉴别
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肾癌 |
肾母细胞瘤 |
肾盂癌 |
膀胱癌 |
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好发年龄 |
50～70岁 |
<7岁儿童 |
40～70岁 |
50～70岁 |
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性别 |
男：女=2：1 |
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男：女=2：1 |
男：女=4：1 |
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典型症状 |
血尿、疼痛、肿块 |
腹部肿块 |
间歇性无痛性血尿 |
间歇性肉眼血尿 |
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血尿 |
间歇性无痛性肉眼
血尿为常见症状 |
1／3为镜下血尿
肉眼血尿少见 |
间歇性无痛性肉眼血尿
为早期症状，少数为镜下
血尿 |
血尿为最早最常
见症状，为间歇性
肉眼血尿 |
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疼痛 |
腰部钝痛、隐痛 |
可有腹痛 |
常无痛，血块堵塞输尿管
可有肾绞痛 |
为晚期表现之一 |
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腹部肿块 |
晚期症状之一 |
典型症状 |
晚期症状之一 |
晚期症状之一 |
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全身症状 |
发热、高血压
血沉增快 |
发热、高血压
红细胞增多 |
晚期恶病质 |
晚期恶病质 |
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主要诊断 |
B超、CT、X线、MRI |
B超、CT、MRI |
尿细胞学检查 |
膀胱镜检查 |
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主要治疗 |
根治性肾切除 |
手术、放化疗 |
肾+全长输尿管切除 |
手术 |
2．膀胱癌是最常见的泌尿系统肿瘤。
(1)组织学类型90％为移行细胞肿瘤，鳞癌和腺癌各占2％～3％，非上皮性肿瘤少见。
(2)生长方式分原位癌、乳头状癌和浸润性癌。原位癌局限在粘膜内，无乳头，无浸润基底膜的现象。侈行细胞癌多为乳头状癌。鳞癌和腺癌为浸润癌。
(3)浸润深度多采用TNM分期，通常将Tis、Ta、T1期肿瘤称为浅表膀胱癌。
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Tis |
原位癌 |
Ta |
无浸润的乳头状癌 |
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T1 |
浸润粘膜固有层 |
T2 |
浸润肌层(T2a浸润浅肌层，T2b浸润深肌层) |
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T3 |
浸润膀胱周围组织 |
T4 |
浸润前列腺和子宫等邻近器官 |
(4)检查
①尿细胞学检查可作为血尿的初步筛选。
②影像学检查如B超、CT、MRl等。B超可作为病人的最初筛选。
③膀胱镜检查膀胱肿瘤最常位于侧壁和后壁，其次位于三角区和顶部。膀胱镜+活检是确诊膀胱癌的最主要方法。
3．前列腺癌
(1)病理分型腺癌(占98％)、移行细胞癌、鳞癌、未分化癌等。
(2)转移途径血行转移(最常转移至脊柱、骨盆)、淋巴转移、直接浸润。
(3)分期
A(I)期——前列腺增生手术标本中偶然发现的小病灶，多数分化良好。
B(Ⅱ)期——肿瘤局限在前列腺包膜内。
C(Ⅲ)期——肿瘤穿破包膜并侵犯邻近器官。
D(Ⅳ)期——有盆腔局部淋巴结转移或远处转移。
(4)临床表现多数无明显症状，常在直肠指检时，或前列腺增生标本中偶然发现。肿瘤较大时，可有与良性前列腺增生相似的表现。
(5)诊断直肠指检、经直肠超声检查和血清PSA测定是临床诊断前列腺癌的三个基本方法。
(6)治疗 治疗方案应根据病人年龄、全身情况、临床分期及病理分级等综合考虑。
Ⅰ期——可暂时观察随诊。
Ⅱ期——根治性前列腺切除术，是治疗前列腺癌的最好方法。
Ⅲ、Ⅳ期——以内分泌治疗为主，可行睾丸切除。
(7)前列腺增生和前列腺癌的鉴别
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前列腺增生 |
前列腺癌 |
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好发年龄 |
>50岁 |
老年男性 |
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好发部位 |
前列腺移行带 |
前列腺外周带 |
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临床表现 |
尿频、排尿困难
合并感染时可有膀胱刺激征
血尿少见，合并结石、感染时可有 |
无明显症状
肿瘤较大时可出现膀胱刺激征
血尿少见 |
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诊断方法 |
直肠指检是重要的检查方法
经直肠超声波被普遍采用
血清特异性前列腺抗原(PSA)测定 |
直肠指检+经直肠超声波+血清PSA是三个
基本诊断方法 |
责任编辑：小草
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