感染性心内胰炎复习要点
感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。感染可发生在瓣膜、间隔缺损部位、腱索或心壁内膜，但以瓣膜最常见。
感染性心内膜炎按病程分为急性、亚急性；也可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。
自体瓣膜心内膜炎 1．急性和亚急性感染性心内膜炎的比较
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亚急性感染性心内膜炎 |
急性感染性心内膜炎 |
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发病率 |
多见(占2／3) |
少见(占1／3) |
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病原菌 |
草绿色链球菌最多见 |
金黄色葡萄球菌最多见 |
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病理 |
①基本病理改变为心内膜赘生物形成
②多发生在器质病变的瓣膜
③主要累及二尖瓣和主动脉瓣
④栓塞发生晚 |
①基本病理改变为心内膜赘生物形成
②主要发生在正常瓣膜
③主要累及主动脉瓣
④赘生物大而脆，栓塞发生早 |
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特征 |
中毒症状轻，感染迁移少见
病程数周至数月 |
中毒症状明显，感染迁移多见
病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏 |
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发热 |
几乎都有。驰张性低热，T<39℃ |
几乎都有。寒战高热 |
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心脏杂音 |
80％～85％的患者有 |
80％～85％患者有，且杂音更易变化、新杂音 |
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杵状指 |
多见 |
少见 |
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Osler结 |
几乎仅发生在亚急性者 |
无 |
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Roth点 |
多见 |
少见 |
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Janeways结 |
罕见 |
多见 |
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淤点 |
多见 |
少见 |
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脾大 |
多见 |
少见 |
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贫血 |
多见 |
少见 |
记忆：所有体征中，除Janeways结多见于“急性感染性心内膜炎”外，其他均以“亚急性”多见。
亚急性感染性心内膜炎好发于：
①心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全。
②先心病，如脉导管未闭、室间隔缺损、法洛四联症和主动脉缩窄(不是主动脉瓣狭窄)。这些异常的瓣膜口和先天性缺损可使血流压力下降和内膜灌注减少，有利于微生物沉积和生长，因此易于发病。请注意：在血流压差小的部位，如单纯性房间隔缺损时，由于不产生高速射流和湍流，发病少见。
2．并发症
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并发症 |
临床意义 |
常见于 |
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心力衰竭 |
最常见并发症(占15—65％)。主要为瓣膜关闭不全所致，其中累及主动脉瓣(75％)、二尖瓣(50％)、三尖瓣(19％) |
急性感染性心内膜炎 |
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心肌脓肿 |
可发生在心肌任何部位，以主动脉瓣环处最多见 |
急性感染性心内膜炎 |
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急性心梗 |
多为冠状动脉栓塞所致，以主动脉瓣感染时多见 |
急性感染性心内膜炎 |
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化脓性心包炎 |
少见 |
急性感染性心内膜炎 |
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细菌性动脉瘤 |
3％一5％。受累动脉为近端主动脉、脑、内脏、四肢 |
亚急性感染性心内膜炎 |
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迁移性脓肿 |
多发生于肝、脾、骨髓、神经系统 |
急性感染性心内膜炎 |
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神经系统 |
1／3受累。脑栓塞最多见(占其中1／2) |
急性感染性心内膜炎 |
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肾脏 |
肾动脉栓塞和肾梗死 |
急性感染性心内膜炎 |
记忆：
①与上表相反，并发症除“细菌性动脉瘤”以亚急性心内膜炎多见外，其他均以急性心内膜炎多见。
②感染性心内膜炎最常见并发症为心衰，最常见栓塞部位为脑栓塞。
3．实验室和其他检查
(1)尿液常规常有镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示。肾梗死。
(2)血液常规亚急性者正常细胞性贫血常见。急性者常有白细胞计数增高。血沉几乎均升高。 (3)免疫学检查25％患者有高丙种球蛋白血症。80％患者出现循环中免疫复合物。
(4)血培养是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。在近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可达95％以上。但念珠菌(约1／2病例)、曲霉菌、组织胞浆菌、Q热柯克斯体、鹦鹉热衣原体等致病时，血培养阴性。因此，血培养阴性，也不能完全排除诊断。
(5)x线肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。
(6)超声心动图如果超声心动图发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎的证据，对诊断有帮助。胸超声心动图可检出50％～70％的赘生物，经食管超声可检出<5ram的赘生物，敏感性95％以上。
4．诊断和鉴别诊断
(1)Duke诊断标准修订版7版新增内容。主要标准
①血培养阳性：
A、2次血培养均为一致的典型感染性心内膜炎致病微生物：草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK型、金黄色葡萄球菌、无原发灶的获得性肠球菌。
B、血培养阳性，均为同一致病微生物：至少2次血培养阳性，且间隔l2小时以上；4次阳性培养中3次为同，一致病微生物(第一次与最后一次血培养至少间隔1小时)。
C、Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度>1：800。
②心内膜受累证据：超声心动图阳性发现。
次要标准
①易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者。
②发热，体温≥38℃。
③血管现象：主要动脉栓塞、感染性肺梗死、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway损害。
④自身免疫现象：肾小球肾炎、0sler结节、Roth斑、类风湿因子。
⑤致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与感染性心内膜炎一致的活动性致病微生物感染的血清学证据。
⑥排除超声心动图的次要标准。
确诊满足2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。疑诊满足l项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准。
(2)鉴别诊断本病临床表现涉及全身多个脏器，既多样化，又缺乏特异性，需与之鉴别的疾病较多。
5．治疗
(1)抗微生物治疗用药原则为：早期、大剂量、长疗程、静脉给药、根据药敏试验结果给药。
①经验治疗在病原菌尚未培养出时，急性者采用萘夫西林+氨苄西林或庆大霉素。亚急性者采用青霉素或加庆大霉素。
②已知致病微生物的治疗
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致病菌 |
抗微生物药物 |
疗程 |
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对青霉素敏感的细菌
(草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌) |
对青霉素不过敏者首选青霉素
对青霉素过敏者选用头孢曲松或万古霉素 |
4周 |
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对青霉素耐药的链球菌 |
青霉素+庆大霉素；或万古霉素 |
4周 |
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肠球菌 |
青霉素+庆大霉素；氨苄西林+庆大霉素 |
4—6周 |
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金黄葡萄球菌、表皮葡萄球菌 |
甲氧西林敏感——萘夫西林或苯唑西林+庆大霉素
甲氧西林耐药——万古霉素 |
4—6周 |
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真菌 |
两性霉素B |
数月 |
(2)外科治疗 有严重并发症或抗生素治疗无效的患者应及时手术治疗。
活动性自体瓣膜心内膜炎的手术指征：
①急性主动脉瓣反流所致心衰者。
②急性二尖瓣反流所致心衰。
③虽经积极抗生素治疗，但菌血症和发热持续8天以上。
④脓肿、假性动脉瘤以及1个或多个瓣叶破裂酵引起异常交通的征象表明局部扩散时。
⑤不容易治愈(如真菌、布鲁菌和Q热病原体)或对心脏结构破坏力大的病原微生物感染时。
二尖瓣赘生物>lOmm或抗生素治疗下赘生物体积增大或赘生物位于二尖瓣闭合的边缘时，应考虑尽早手术。
复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物>20mm时，必须手术治疗。
人工瓣膜心内膜炎
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早期人工瓣膜心内膜炎 |
晚期人工瓣膜心内膜炎 |
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发病时间 |
瓣膜置换术后60天内 |
瓣膜置换术后60天以后 |
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致菌 |
表皮葡萄球菌(50％) |
链球菌(最常见，其中以草绿色链球菌多见) |
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培养 |
阳性 |
阳性 |
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起病情况 |
急性暴发性发病 |
亚急性表现为主 |
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病死率 |
40％～80％ |
20％～40％ |
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临床表现 |
赘生物形成、人工瓣膜破裂、发热
心脏杂音、脾大、周围栓塞征 |
同左 |
责任编辑：小草
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