4．治疗
(1)消除病因和诱因
(2)利尿剂的应用 利尿剂是治疗心衰最常用的药物。
利尿剂作用原理通过排钠排水减轻心脏前负荷，对缓解淤血症状、减轻水肿有十分显著的效果。
利尿剂选用原则
①急性心衰或肺水肿，选用速尿静推，如伴心源性休克不宜应用。
②慢性心衰应长期使用利尿剂维持，水肿消退后以最小剂量无限期使用。
③轻度心衰选用DHCT。
④联合应用保钾和排钾型利尿剂。
⑤间隙应用，以防电解质紊乱。
(3)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的应用
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作用机制 |
①抑制肾素血管紧张素系统，扩张血管，抑制交感神经兴奋，在改善心室及血管重构中起重要作用
②抑制缓激肽的降解，可使具有血管扩张作用的前列腺素生成增多，同时也有抗组织增生作用
③推迟充血性心衰的进展，改善预后，降低远期死亡率(洋地黄不能降低总死亡率) |
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副作用 |
低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳 |
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禁忌证 |
低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾功能衰竭(血肌酐>225μmol／L)、血钾>5.5mmol／L、妊娠哺乳期妇女 |
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应用特点 |
苯那普利半衰期长，有1／3经肝排泄，因此适用于有早期肾功能损害者干咳不能耐受者改用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 |
(4)血管紧张素受体阻断剂(ARBs)的应用7版新增内容
其阻断肾素一血管紧张素-醛固酮系统的效应与ACEI相同甚至更完全，但缺少抑制缓激肽降解作用，其治治心衰衰的临床对照研究经验尚不及ACEl。当心衰患者因使用ACEl引起于咳不能耐受者可改用ARBs，如坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦等。
(5)醛固酮受体拮抗剂的应用7版新增内容
螺内酯等抗醛固酮制剂作为保钾利尿剂，在心衰治疗中应用已久。近年的研究证明，小剂量螺内酯阻断醛固酮的效应，对抑制心血管的重构、改善慢性心衰的远期预后有很好的作用。使用时应注意监测血钾。对近期有肾功能不全、血肌酐升高、高钾血症及正在使用胰岛素治疗糖尿病者不宜使用。
(6)洋地黄的应用
洋地黄可明显改善心衰患者的临床症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量，但不能提高生存率。
其作用机制为：
①正性肌力作用洋地黄主要通过抑制心肌细胞膜上的Na+－K+ATP酶，使细胞内Na+浓度升高，K+降低，Na+与Ca2+进行交换，使细胞内Ca2+浓度升高而使心肌收缩力增强。 ②电生理作用洋地黄可抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最为明显。
③迷走神经兴奋作用 对迷走神经系统的直接兴奋作用是洋地黄的一个独特优点。
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适应证 |
慢性充血性心衰，尤其伴窦性心动过速、室上速、房颤者(快速心率者效果更好) |
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禁忌证 |
①预激综合征伴房颤； ②高度房室传导阻滞； ③病态窦房结综合征； ④肥厚型心肌病⑤心包缩窄导致的心衰； ⑥急性心梗24小时内；⑦肺心病心衰 |
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敏感性↑ |
老年、心肌缺血缺氧急性期、低钾低镁、肾功能减退、重度心衰
药物——奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮等与地高辛合用时 |
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敏感性↓ |
制酸剂 |
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毒性反应 |
②心律失常——室早二联律(最多见)、房早、房颤、房室传导阻滞
③心电图——快速房性心律失常是洋地黄中毒的特征性表现，此外有一改变
④神经系统症状——视力模糊、黄视、绿视 |
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毒性反应
的治疗 |
①停用洋地黄；②补钾补镁(伴房室传导阻滞者禁用)；③出现快速性心律失常者应用利多卡因或苯妥英钠；④严禁人工起搏 |
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责任编辑：小草
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