2010年考研西医外科学重点辅导32-考研-优易学

2010年考研西医外科学重点辅导32

来源：优易学 2011-3-24 15:46:24 【优易学：中国教育考试第一门户】资料下载学历书店

乳腺囊性增生症和乳腺良性肿瘤
　　乳腺囊性增生症和乳腺良性肿瘤的鉴别见下表。

	纤维腺瘤	乳腺病	乳头状瘤	乳癌	乳腺肉瘤	乳腺结核
年龄(岁)	20～25	25～40	40～50	40～60	中年	20～40
病程	缓慢	缓慢	缓慢	快	快	缓慢
疼痛	无	周期性	无	无	无	较明显
肿块数目	常单个	多数成串	不易触及	常单个	单个	不定
肿块边界	清楚	不清	不易触及	不清	清楚	不清
活动度	不受限	不受限	不易触及	受限	不受限	不受限
乳头溢液	无	血性、棕色黄色	鲜红血性棕色、黄色	血性、黄色黄绿色	无	无
转移病灶	无	无	不易触及	局部淋巴结	血行	无
脓肿形成	无	无	无	无	无	冷脓肿
治疗	手术切除	对症治疗	手术为主	手术为主	手术治疗	抗结核

　　 乳腺癌
　　 1．病因
　　乳腺癌病因未明。可能有关的因素包括：雌酮、雌二醇、月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕、初次足月产的年龄、乳腺良性疾病(乳腺小叶上皮高度增生或不典型增生)、营养过剩、肥胖、脂肪饮食、遗传因素、环境因素等。
　　 2．病理类型
　　 (1)非浸润性癌包括导管内癌、小叶原位癌、Paget病。属于早期，预后较好。
　　 (2)早期浸润性癌包括早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌。属于早期，预后好。
　　 (3)浸润性特殊癌包括乳头状癌、髓样癌、粘液腺癌、鳞癌等。分化程度高、预后好。
　　 (4)浸润性非特殊癌最常见，占80％，预后差。
　　 (5)其它罕见癌。
　　 3．转移途径
　　 (1)局部扩散
　　 (2)淋巴转移为主要转移途径。
　　 ①癌细胞→同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结→胸导管(左)或右淋巴导管→静脉血流；
　　 ②乳腺内侧和中央区癌细胞→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结→胸导管(左)或右淋巴导管→静脉血流。如腋窝淋巴结转移率60％，胸骨旁淋巴结转移率20％～30％；
　　 ③癌细胞还可通过逆行途径→对侧腋窝或腹股沟淋巴结。
　　 (3)血运转移早期就可有血运转移。癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可直接进入血循环而致远处转移。最常见的转移部位依次为肺、骨、肝。
　　 (4)椎旁静脉系统该转移途径详见本讲义《病理学》第5章·肿瘤。
　　 4．临床表现
　　乳腺癌特征及与其它乳腺肿块的鉴别见上表。
　　乳腺癌好发于外上象限，占45％～50％。
　　乳腺癌常考的几种临床表现见下表。

酒窝征	癌肿累及Cooper韧带，使其收缩导致皮肤凹陷所致
乳头凹陷	乳头深部肿块累及乳管，使乳头凹陷
桔皮样变	癌细胞累及或堵塞乳腺表浅淋巴管导致淋巴水肿所致
卫星结节	癌细胞广泛扩散到乳腺及其周围皮肤，发生许多硬的小结节或小索
铠甲状癌	指晚期乳腺癌，累及胸肌、筋膜、背部、对侧胸壁，融合成片，可紧缩胸壁，限制呼吸
手臂白色水肿	癌细胞堵塞腋窝主要的淋巴管，引起该侧手臂淋巴回流障碍，发生的蜡白色手臂水肿
手臂青紫水肿	锁骨下或腋窝变硬的淋巴结压迫腋静脉，引起的该侧手臂青紫色水肿
炎性乳癌	少见，发展快，预后差。临床特征为局部皮肤呈“炎症样改变”，开始较局限，以后扩展到乳腺大部分皮肤
Paget病	即乳头湿疹样乳腺癌。少见，发展慢，恶性程度低，预后好，腋窝淋巴结转移晚。乳头和乳晕瘙痒、皮肤粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡。部分病例乳晕区可扪及肿块

　　 5．乳癌的TNM分期

　　乳癌的临床分期与TNM分期的关系：

T	原发瘤	N	区域淋巴结
T0	原发癌瘤未查出	No	同侧腋窝淋巴结不肿大
Tis	原发瘤	N1	同侧腋窝淋巴结肿大，但可推动
T1	癌瘤直径<2cm	N2	同侧腋窝淋巴结融合，或与周围组织粘连
T2	2cm<癌瘤直径<5cm	N3	同侧胸骨旁淋巴结转移
T3	癌瘤直径>5cm	M	远处转移
T4	癌瘤大小不计，但侵犯皮肤、胸壁	Mo	无远处转移
T4	炎性乳癌属于之	MI	有锁骨上淋巴结转移或远处转移

　　 6．治疗
　　 (1)手术治疗
　　是乳腺癌的主要治疗方法之一。其手术适应证为：国际临床分期的0、Ⅰ、Ⅱ和部分Ⅲ期的病人。

手术方式	切除范围	淋巴清扫
乳腺癌根治术 (Halsted手术)	整个乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结	腋上、中、下组淋巴结
乳腺癌扩大根治术 (Urban手术)	Halsted手术+第2、3、4肋软骨及胸廓内动静脉及其周围淋巴结切除	腋上、中、下组淋巴结 +胸骨旁淋巴结
乳腺癌改良根治术 (Patey手术)	与Halsted手术比较，保留了胸大肌或同时保留胸大、小肌	腋中、下组淋巴结
全乳房切除术	整个乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜	无淋巴结清扫。适用原位癌、微小癌、年老体弱不宜根治者
保留乳房的乳腺癌切除术	完整肿块切除+腋淋巴结清扫	腋淋巴结

　　 (2)化疗
　　辅助化疗的指征：浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移者。
　　化疗方案：CMF(环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶)、CAF(环磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶)。
　　 (3)内分泌治疗
　　雌激素受体(ER)阳性者，对内分泌治疗效果较好。ER阴性者，对内分泌治疗效果较差。
　　三苯氧胺的结构式与雌激素类似，可在靶器官上与雌二醇争夺ER，影响DNA转录，从而抑制肿瘤生长。该药可降低乳腺癌术后复发及转移，减少对侧乳腺癌的发生率。
　　 (4)放射治疗
　　指征为：
　　 ①病理报告有腋中或腋上组淋巴结转移者；
　　 ②阳性淋巴结占淋巴结总数1／2以上或有4个以上淋巴结阳性者；
　　 ③病理证实为胸骨旁淋巴结转移者；
　　 ④原发灶位于乳腺中央或内侧而作根治术后，尤其是腋淋巴结阳性者。

责任编辑：小草