结核病的发生与发展
1．结核病免疫和迟发性变态反应
结核分枝杆菌并不分泌毒素，而是通过细胞免疫对人体组织造成破坏，体液免疫对控制结核分枝杆菌感染的作用并不重要。人体感染结核分枝杆菌后，肺泡内巨噬细胞作出反应一大量分泌IL．1、IL-6和TNF-α等细胞因子一吸引淋巴细胞和单核细胞积聚在结核分枝杆菌周围一肉芽肿形成一限制结核分枝杆菌扩散并杀灭之。CD4+T细胞参与其中。
临床上常将免疫反应、变态反应(Ⅳ型、迟发型)与过敏反应混为一谈，考试中应严格区分。
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免疫反应(CMI) |
变态反应(DTH、IV型、迟发型) |
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抗原类型 |
多糖类 |
蜡质(参与结核变态反应)
菌体蛋白(诱发皮肤变态反应) |
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抗原量 |
高剂量抗原易引发 |
低剂量抗原易引发 |
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对机体影响 |
获得特异性免疫力，对人体起保护作用 |
对组织起破坏作用，对人体不利 |
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发病 |
常发生在继发性结核感染的病例 |
常发生于原发结核感染的病人 |
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临床特点 |
局部反应轻微 |
多发生于结核分枝杆菌侵入人体4—8周后。
可出现皮肤红斑、溃疡、坏死、干酪化、空洞形成，结核分枝杆菌大量繁殖，易扩散 |
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免疫抑制剂 |
可抑制免疫反应 |
也可同时抑制变态反应 |
2．原发性肺结核与继发性肺结核的鉴别
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原发性肺结核 |
继发性肺结核 |
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定义 |
指结核分枝杆菌初次感染在肺内发生的病变 |
指肺结核复发或再次感染肺结核 |
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好发年龄 |
儿童 |
成人 |
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好发部位 |
上叶下部或下叶上部近胸膜处(病理学P371) |
肺尖(上肺叶尖后段或下肺叶的背段)或锁骨下 |
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起病情况 |
隐匿 |
缓慢，干酪型可急性发病 |
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临床表现 |
轻微且短暂，类似“上感” |
迁延，全身毒性症状、咳嗽、咯血等 |
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并发症 |
无 |
干酪性坏死、空洞形成 |
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播散途径 |
淋巴道、血道 |
支气管 |
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预后 |
90％自愈，仅5％一l0％发展为结核病 |
可多种表现 |
原发综合征也称原发性结核。原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合征。在x线片上表现为“原发灶一结核性淋巴管炎一肺门淋巴结结核”的“哑铃状”阴影。
病理学
1．病理变化基本病理变化为渗出、增生和干酪样坏死。这三种病理变化以哪种为主，主要取决于结核分枝杆菌的感染量、毒力大小以及机体的抵抗力和变态反应状态。
(1)渗出为主的病变主要出现在结核性炎症的初期阶段或病变恶化复发时。
(2)增生为主的病变 主要表现为典型的结核结节，结核结节中央可出现干酪样坏死。增生为主的病变发生在机体抵抗力较强、病变恢复阶段。
(3)干酪样坏死为主的病变 多发生在结核分枝杆菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下的情况。
2．病理变化转归基本转归为吸收、纤维化、钙化、骨化和恶化。
临床表现
1．全身症状发热为最常见症状，多为长期午后潮热。部分患者有乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等，考试大祝大家牛年大吉。
2．呼吸系统症状
(1)咳嗽咳痰是肺结核最常见的症状(为粘液痰或脓性痰)
(2)咯血l／3～1／2的患者咯血。痰中带血主要为炎性病灶毛细血管扩张所致；中等量以上咯血，则与小血管损伤或来自空洞的血管瘤破裂有关。咯血后低热可能因小支气管内残留血块吸收或阻塞支气管感染所致。若发热持续不退，则应考虑结核病灶播散。
(3)胸痛结核累及胸膜时可出现不剧烈的刺痛，随呼吸运动和咳嗽加重。
(4)呼吸困难多见于干酪样肺炎、大量胸腔积液患者。
3．体征取决于病变性质和范围。
责任编辑：小草
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