公共卫生执业医师实践技能辅导:心脏听诊
来源:优易学  2011-7-6 14:04:48   【优易学:中国教育考试门户网】   资料下载   医药书店

  实践技能考试时,心脏听诊在心脏检查中占有重要地位,常可获得重要的诊断资料。心脏昕诊重点应注意心率、心律、心音、杂音和额外心音等,通过对其特征的分析,判断心脏的病理生理状况。心脏听诊时,环境应保持安静,检查者思想要高度集中。被检查者取仰卧位,也可采取坐位,必要时可改变体位,如左侧卧位听取心尖部的杂音等。

  1.心脏瓣膜听诊区:心脏各瓣膜关闭和开放时所产生的声音,沿血流方向传导到前胸壁的一定部位,在该处听诊时最清楚,称为该瓣膜的昕诊区。各瓣膜听诊区的部位与相应瓣膜口在胸壁上的投影的位置见图1—15。

  (1)二尖瓣区:在心尖搏动最强点,即心尖区,大多数人位于第5肋间左锁骨中线内侧。

  (2)肺动脉瓣区:在胸骨左缘第2肋间。

  (3)主动脉瓣区:在胸骨右缘第2肋间。

  (4)主动脉瓣第二听诊区:在胸骨左缘第3肋间。

  (5)三尖瓣区:在胸骨下端左缘(胸骨左缘第4、5肋间)。

  2.听诊顺序:心脏各瓣膜的听诊顺序通常按心脏各瓣膜病变好发部位的顺序进行,即:二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区(或二尖瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→肺动脉瓣区→三尖瓣区)。无论何种顺序均应以不遗漏听诊区为准。

  3.听诊内容:心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音和心包摩擦音。

  (1)心率:为每分钟心脏搏动的次数。正常成人在安静状态下心率为60~100次/分。

  成人心率超过100次/分或婴幼儿超过150次/分,称为窦性心动过速。可见于健康人体力劳动、运动、兴奋或情绪激动时以及进餐后;病理情况下,常见于发热、贫血、甲状腺功能亢进症、休克、心肌炎、心功能不全和使用肾上腺素、阿托品等药物后。

  成人心率低于60次/分,称为窦性心动过缓。可见于长期从事重体力劳动的健康人和经常从事锻炼的运动员;病理情况可见于颅内高压、阻塞性黄疸、甲状腺功能减退症以及使用强心苷、奎尼丁或普萘洛尔等药物过量。

  (2)心律:为心脏搏动的节律。正常人体心律基本是规则的,由于某些生理和病理因素的影响,心律可发生变化,出现各种心律改变。①窦性心律不齐:常见于部分健康青年,表现为吸气时。频率增快,呼气时减慢,深呼吸时更明显,屏气时心律变为整齐,听诊时可听到期前收缩。②过早搏动:简称早搏,亦称期前收缩,为听诊时在原来整齐规律的心律中突然提前出现一次心脏搏动,继之有一较长的代偿间歇。,如果在一段时间内,每个正常心搏后都有一个过早搏动,称为二联律;若每两个正常心搏后都有一个过早搏动,或每个正常搏动后都连续出现两个过早搏动,称为三联律。过早搏动可见于正常人,但更常见于心脏病患者。正常人情绪激动、过劳、酗酒、吸烟、喝浓茶或咖啡等可以引起早搏。各种心脏病、奎尼丁及强心苷等药物的毒性作用、电解质紊乱(尤其是低血钾)、心脏手术、心导管检查等都可以引起早搏,早搏亦可见于自主神经功能失调;二联律、三联律则常见于心肌疾病及强心苷中毒等。③心房颤动:听诊特点是心律绝对不规则、第一心音强弱不等和脉率少于心率(脉搏短绌),常见于二尖瓣狭窄、冠心病、高血压病、甲状腺功能亢进症等。

  (3)心音:为心脏各瓣膜关闭与开放时所产生的声音。①第一心音:心室收缩开始时,房室瓣膜(二尖瓣、三尖瓣)骤然关闭所引起的震动产生,标志着心室收缩期开始。第一心音特点为音调较低钝、音响较强、时相较长,在心尖部最强且清晰,与心尖搏动同时出现。②第二心音:心室舒张开始时,主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭所引起的震动产生,标志着心室舒张期的开始。第二心音特点为音调较高而清脆、音响较第一心音弱、时相较短,在心底部(胸骨左、右缘第二肋间隙)最响。③第三心音:心室快速充盈期,血液自心房冲击心室壁,使心室壁、腱索和乳头肌震动产生。第三心音特点为音调低、音响弱、时相短,出现在舒张早期第二心音之后,局限在心尖部或其内上方,左侧卧位、深呼气时较清晰;在部分正常儿童及青少年中可听到;40岁以上的人,如听到第三心音,多属病理现象,常提示心功能不全。④第四心音:出现在舒张晚期、第一心音之前,特点为音调低、音响很弱,听诊部位在心尖部及其内侧,属于病理性心音。第一心音和第二心音的判别:①第一心音音调较第二心音低,时相较长,在心尖部最响亮;第二心音时相较短,在心底部较响;②第一心音至第二心音的距离较第二心音至第一心音的距离短;③心尖搏动或颈动脉搏动与第一心音同步,可利用其判别;④如在心尖部难以判别时,可先在心底部区分第一心音和第二心音,再将听诊器体件逐渐移向心尖部,边移边默诵第一心音和第二心音的节律,进而确定心尖部的第一心音和第二心音。

  听诊心音的同时,应注意第一心音和第二心音的强度变化、音质的改变和心音分裂等。

  (4)额外心音:指心脏听诊时,在正常第一心音和第二心音之外所听到的病理性附加音,与心脏杂音不同。根据额外心音出现的时间不同,分为收缩期额外心音和舒张期额外心音。

  (5)心脏杂音:心脏杂音是指除心音和额外心音以外出现的一种具有不同频率、不同强度、持续时间较长的夹杂声音,根据杂音性质和产生的部位等,对心脏瓣膜疾病及某些先天性心脏病的诊断有重要意义。

  心脏杂音的特征:根据杂音出现的最响部位、出现时期、性质、强度、传导方向及杂音与体位、呼吸、运动等关系,可以分析判断杂音的临床意义。①最响部位:由于产生杂音的部位及血流方向不同,杂音的最响部位亦不相同。一般而言,杂音在某瓣膜听诊区最响,提示病变就在该瓣膜。例如,杂音在心尖部最响,提示病变在二尖瓣;杂音在主动脉瓣听诊区最响,提示病变在主动脉瓣;杂音在肺动脉瓣听诊区最响,提示病变在肺动脉瓣;杂音在三尖瓣听诊区最响,提示病变在三尖瓣;胸骨左缘第3、4肋间听到响亮粗糙的收缩期杂音,提示室间隔缺损;胸骨左缘第3、4肋间听到叹气样、递减性舒张期杂音,提示主动脉瓣关闭不全等。②时期:杂音可分为收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音和双期性杂音,收缩期杂音和舒张期杂音又可进一步分为早期、中期和晚期杂音,一般认为,舒张期杂音及连续性杂音均是病理性杂音,而收缩期杂音则可能是病理性或功能性杂音。③性质:根据杂音的音色不同可分为吹风样、隆隆样(或雷鸣样)、叹气样(或泼水样)、机器声样及乐音样、鸟鸣样等,根据音调不同可分为性质柔和的或粗糙的杂音两种;一般来说,器质性杂音常是粗糙的,功能性杂音则常是柔和的。④强度:即杂音的响度,收缩期杂音一般分为6级,舒张期杂音不分级。⑤传导方向:杂音沿着产生杂音的血流方向传导,亦可借周围组织向外扩散,杂音越响传导的范围越广。不同杂音的最响部位及传导方向不同,如二尖瓣关闭不全的收缩期杂音在心尖部最响,并向左腋下及左肩胛下区传导;主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音在主动脉瓣第=听诊区最响,沿胸骨左缘向下并可达心尖部;主动脉瓣狭窄的收缩期杂音以主动脉瓣区最响,可向上传至胸骨上窝及颈部等。⑥体位、呼吸、运动对杂音的影响:不同的体位或改变体位、运动、深吸气或呼气等可使某些部位的杂音增强或减弱,有助于杂音性质的判别。

  杂音的临床意义:心脏杂音对心血管疾病的诊断和鉴别诊断有重要意义,但是,有杂音不一定有心脏病,有心脏病也可以听不到杂音。根据产生杂音的部位有无器质性病变分为器质性杂音和功能性杂音,根据杂音的临床意义可分为病理性杂音和生理性杂音。生理性杂音的特点,只限于收缩期,心脏无增大,杂音性质柔和、吹风样、无震颤。生理性和病理性收缩期杂音的鉴别见表1—3。

  (6)心包摩擦音:心包摩擦音性质粗糙、音调高、表浅,类似用指腹摩擦耳廓的声音,收缩期及舒张期均可昕到,但以收缩期明显;通常在胸骨左缘第3、4肋间处较易听到,取前倾坐位或深呼气后屏住呼吸时易于听到。见于各种感染性心包炎,亦可见于急性心肌梗死、严重尿毒症、心包原发或继发性肿瘤以及系统性红斑狼疮等疾病。

  心包摩擦音与胸膜摩擦音的区别主要为屏气时胸膜摩擦音消失,而心包摩擦音不消失,此外,听诊的部位亦不相同。

  4.注意事项

  (1)听诊应在相对安静的环境中进行。

  (2)被检查者应完全暴露胸部,取仰卧位,特殊情况下可改变体位进行听诊。

  (3)听诊时应注意各瓣膜区的听诊部位和听诊顺序,防止遗漏。

  (4)首先计数心率,并注意心律是否整齐。如果心律不齐应计数一分钟。

  (5)听诊时先确定第一心音和第二心音,以判别心脏的收缩期和舒张期;同时注意心音的强度、性质变化、有无心音分裂和附加音等。

  (6)听到心脏杂音应注意杂音产生的部位、传导方向、时期、性质、强度等,同时注意生理性和病理性杂音的区别。

  (7)听到心包摩擦音应与胸膜摩擦音鉴别。

责任编辑:张瑶

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