反诉人（本诉被告）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　被反诉人（本诉原告）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　反诉人就＿＿＿＿＿一案，对被反诉人提起反诉。

　　反诉请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　事实与理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　证据及其来源，证人姓名和住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　


　　此致

　　＿＿＿人民法院

　　反诉人：

　　年   月    日

　　附：

　　1、本诉状副本＿＿＿ 份。

　　2、证据＿＿＿ 份。

　　3、证人姓名＿＿＿ ，住址＿＿＿＿ 。