国内船舶保险单 
　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被保险人＿＿＿＿＿＿ 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保险单号码＿＿＿＿＿ 
　　本公司依照本保险单载明的《国内船舶保险条款》和其它条件承保被保险人下开各种船舶的保险 
┌──┬──┬──┬──┬──┬───┬────┬────┬──┬──┐ 
│船舶│种类│船质│用途│制造│总吨位│船舶造价│保险金额│费率│保险│ 
│名称│　　│结构│　　│年份│或马力│　　　　│　　　　│　　│费　│ 
├──┼──┼──┼──┼──┼───┼────┼────┼──┼──┤ 
│　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　　│　　　　│　　│　　│ 
├──┼──┼──┼──┼──┼───┼────┼────┼──┼──┤ 
│　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　　│　　　　│　　│　　│ 
├──┼──┼──┼──┼──┼───┼────┼────┼──┼──┤ 
│　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　　│　　　　│　　│　　│ 
├──┼──┼──┼──┼──┼───┼────┼────┼──┼──┤ 
│　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　　│　　　　│　　│　　│ 
├──┼──┼──┼──┼──┼───┼────┼────┼──┼──┤ 
│　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　　│　　　　│　　│　　│ 
├──┴─┬┴──┴──┴──┴─┬─┴─┬──┴─┬──┴┬─┴──┤ 
│航行区域│　　　　　　　　　　　│载重吨│　　　　│船籍港│　　　　│ 
├────┴───────────┼───┴────┴───┴────┤ 
│总保险金额：人民币　　　　　　　│保险期限：　个月自　年　月　日零时│ 
├────────────────┤　　起　至　　年　月　日二十四时止│ 
│保险费总数：人民币　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 
├────────────────┼─────────────────┤ 
│特别约定：　　　　　　　　　　　│保险公司或代理单位签章　　　　　　│ 
│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　年　　月　　日　│ 
│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 
└────────────────┴─────────────────┘ 
经理副经理：　　　　主管负责人：　　　复核：　　　　制单：