第七章 健康保险的核保
第八章 健康保险的理赔
考试目的：掌握健康保险理赔的概念和作用、索赔过程的注意事项；熟悉健康保险的理赔原则和法律法规依据和与寿险理赔的区别、理赔的流程；了解健康保险理赔管理的要点。
考试范围：健康保险理赔的概念、作用和理赔管理以及法律依据、遵循的原则；商业健康保险理赔和寿险理赔的比较以及理赔的流程和理赔过程中的注意事项。
重点掌握：健康保险理赔的作用、原则、特点及其流程、注意事项。
第九章 健康保险经营风险控制
考试目的：了解健康保险经营风险及其控制、熟悉医疗费用的主要影响因素；掌握健康保险经营风险的控制方法及进展。
考试范围：健康保险的经营风险概念及其主要来源、风险控制的策略和手段；医疗费用的影响因素（影响医疗服务利用的因素、影响医疗服务费用的因素及同时影响二者的因素）；健康保险经营风险控制的传统方法（条款设计时、核保时、理赔时的风险控制）；健康保险风险控制方法的新进展（对医疗服务过程的控制、有利于控制费用的医疗服务补偿方式、无赔款优待和其他利润分享措施、预防保健和健康教育、管理式医疗）、合作医院管理。
重点掌握：健康保险的经营风险及其主要来源、健康保险经营风险的控制方法及其进展。
第十章 健康保险客户服务
考试目的：掌握客户服务的定义及其重要性、主要服务内容、服务方式、途径和特点；熟悉个客户服务项目的要求和操作；了解附加值服务和客户关系管理的重要作用。
考试范围：客户服务的作用、目的和内容（保单服务、保单维护、保费的收取、咨询服务、附加值服务、客户关系管理）、客户服务的方式和途径以及服务的特点。
重点掌握：健康保险客户服务的特点、内容、方式及其途径。
第十一章 管理式医疗
考试目的：了解管理式医疗的组织形式、销售和监管、医疗费率的制定方法、熟悉管理式医疗控制费用和医疗服务质量的手段并掌握管理式医疗的概念及特征。
考试范围：管理式医疗的概念（定义、特征、与传统式医疗的区别、产生的背景）；管理机构和信息系统、费用和质量控制；管理式医疗组织形式、销售与监管、合同、费率以及运用。
重点掌握：管理式医疗的产生、特征、组织形式、费用与质量控制、监管及其相关规定与法律要求、运用。
责任编辑：刀刀
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